长江师范学院学生出国境学习申请表.docx

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1、长江师范学院学生出国境学习申请表填表日期：姓名性别出生日期民族宗教信仰出生地学号健康状况政治面貌寸彩色近照户口所在地是否二代身份证身份证号码所在院系、年级及专业拟赴国家（地区）及院校、学习专业及方向学习期限上学年度综合测评班级排名第三学期成绩排名获奖情况英语测试类型分数是否已有私人护照是否有出境记录是否有拒签、退签史如果是，请注明如果是，请注明如果是，请注明护照号：国家或地区：国家：签发地：时间：至时间：有效期：出境事由：地点：本人简历(高中开始)时间就读学校任职详细家庭地址：宿舍电话家庭电话本人手机家庭月收入电子信箱父亲姓名

2、手机单位电话工作单位职务母亲姓名手机单位电话工作单位职务是否有直系亲属居住在境外1/2本人保证以上所填内容属实，如被录取，承诺遵守学校有关交换学生的规定及完成学校分配的任务，保证在留学期间遵守留学所在国或地区的法律法规，保证在学校派出留学的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。申请人签字：日期：申请人家长签字即表示已了解并已同意：学校为在校优秀学生提供赴境外学习机会，尽力与交换学校联系以创造良好的学习生活环境；申请学生属于完全自愿参加本项目，并保证在出国前主动购买境外医疗保险和意外伤害保险，申请人在境外发生的一切事宜

3、、责任及费用均由其本人负责，家长承诺负担申请人在境外的所有费用并同意申请人出境学习。申请人家长签字：日期：所在学院意见：请学院负责人详细注明学生在境外学习期间的管理安排及学分转换办法，如：大四学生的毕业答辩、毕业离校手续办理、专业课程和选修课程学分转换办法等。负责人（公章）：日期：教务处意见：负责人（公章）：日期：学生发展与服务工作处意见：负责人（公章）：日期：国际合作与交流处意见：负责人（公章）：日期：校领导意见：负责人（公章）：日期：注：.本表由学生本人填写，经审核后交至国际学院办公室；.提交本表的同时需提交护照复印件与身

4、份证复印件各一份。长江师范学院国际学院2/2