心脏重症相关高血压管理专家共识.ppt

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1、心脏重症相关高血压管理专家共识8/23/2021概况心脏重症是转科重症管理的核心环节以血流动力学诊治为主调整心脏的前、后负荷及心肌收缩力心脏重症诊治范围包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种心脏内、外科手术围术期的集中监护实时监护系统、心脏支持系统和其他脏器支持手段共同构成了现代心脏重症的基础综合重症患者以外周脏器功能不全为主，心脏重症以心血管系统不同程度受损为主8/23/2021高血压急症概念短时间内血压严重升高，收缩压>180mmHg和或舒张压>120mmHg并伴有进行性靶器官损害靶器官包括心脏、肾脏、大脑、视网

2、膜及大血管急性期病死率6.9%，12个月病死率50%8/23/2021心脏重症相关高血压目标人群及总原则（1）ACS：治疗原则为基础的抗血小板、介入、溶栓或搭桥治疗，血压控制以降低心脏后负荷并不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响冠脉灌注为主。（2）AHF：治疗原则为改善症状、稳定血流动力学、维护重要器官功能、避免复发及改善远期预后、降压总的原则为心脏减负同时改善心脏功能。（3）急性主动脉综合征：主要为主动脉夹层，A型主动脉夹层应尽快手术，B型主动脉夹层根据累计位置不同行介入、外科手术或保守治疗。降压治疗原则为镇痛、尽快降压以减轻心脏后负荷、降低主动脉压力（dp/dt）

3、，减缓主动脉夹层的扩张，防止主动脉破裂。（4）心脏外科围术期合并高血压患者：主动脉疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心脏病围术期8/23/2021ACS（1）ACS合并高血压急症，可导致左室壁张力增加、心肌氧需增加、心绞痛加剧，治疗以降低心脏后负荷、不增加心率、减少心肌氧耗同时不影响心室充盈时间为原则（2）2018ESC指南，立即将SBP降至<140mmHg，个体化、老年人防止过度降压，过度降压可能加重其他脏器缺血。因为冠状动脉供血主要在舒张期，DBP>60mmHg（3）降压药物首选硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，镇痛止痛很关键，可在给予硝酸甘油同时给予浅镇静与镇痛治疗，减轻

4、心肌氧耗。硝普钠因可降低冠脉血流增加急性心肌缺血的心肌损伤，不予推荐，乌拉地尔可作为替代降压选择8/23/2021AHF（1）高血压急症是AHF病因之一，AHF合并高血压主要病理生理变化是外周血管急性收缩，包括动脉及静脉血管收缩，最终缺血性终末器官入心、肾、脑损伤（2）尽早应用利尿剂联合血管扩张剂积极控制血压（3）AHA心衰指南，伴有高血压的心衰患者血压最佳控制目标<130/80mmHg（4）ESC指南，立即将SBP降至<140mmHg（5）中国心衰指南，如病情较轻，可在24-48h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2

5、-6小时降至160/100-110mmHg，24-48h内使血压逐渐降至正常8/23/2021AHF（6）利尿剂适用于AHF伴肺循环和（或）体循环明显淤血级容量负荷过重的患者（7）血管扩张剂降低左、右心室充盈压及降低全身血管阻力（8）AHF降压常用的血管扩张剂包括硝酸酯类（硝酸甘油和硝酸异山梨酯）、硝普钠、重组人脑利钠肽、乌拉地尔8/23/2021急性主动脉综合征（1）控制高血压史主动脉夹层急性期的首要治疗，控制降压从急诊疑诊为主动脉夹层开始，贯穿整个转运及治疗过程（2）镇痛及降压：降低左心室收缩速度（dp/dt）、降低SBP及降低心率，推荐5-10min内迅速使S

6、BP维持在120mmHg以下，心率降低至60次/min以下，为进一步诊治（手术或介入）赢得时机并预防破裂及其他并发症（3）主动脉夹层最基础的药物治疗是静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔）。在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物如血管扩张剂乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂等8/23/2021急性主动脉综合征（4）若患者心率未得到良好控制，不首选硝普钠降压，因其可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情（5）乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压速度和幅度，不影响围术期靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应，因此

7、对于存在β受体阻滞剂禁忌或数分钟内难以将血压降至目标者，可静脉应用乌拉地尔，合并急性或慢性肾功能不全的急性主动脉夹层患者也可选用（6）总结：推荐镇静镇痛治疗，降压药物首选β受体阻滞剂，如不达标可联用一种或多种降压药物如乌拉地尔、硝普钠或钙通道阻滞剂，避免反射性心动过速8/23/2021心血管外科围术期合并高血压心外科围术期高血压原因：麻醉过钱、手术刺激、主动脉夹闭与开放、插管和拔管、液体转移、出血、药物影响、体外循环导致的炎症反应及术后疼痛、焦虑、高碳酸血症、低体温、容量负荷过重、膀胱充盈等不良影响：增加心肌氧耗和左室舒张末期压力，造成心内膜下低灌注和心肌缺血。