学生信息采集确认表.doc

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1、学生信息采集确认表编号项目内容填写说明1*姓名　以户口簿为准2*性别□男□女以户口簿为准，勾选3*出生日期　格式“年-月-日”如：2002-06-074*身份证件类型□无□居民身份证□香港特区护照/身份证明□澳门特区护照/身份证明□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证勾选5*身份证号　以户口簿为准6*民族_______族以户口簿为准，“？族”7*监护人　以户口簿为准，父亲或母亲姓名8*监护人身份证号　无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人有身份证的无需填写9*户口类型□农业户口非农业户口以户口簿为准，勾选10*户口所在地　学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入

2、时转换编码11*户口所在派出所　以户口簿为准，“XX派出所”，如：高新派出所12曾用名　以户口簿为准13特长　根据实际情况填写14*本地联系人姓名　如实填写15*本地联系人关系□父亲□母亲□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄□弟□姐姐□妹妹□继父或养父□继母或养母□其他□伯父□伯母□叔父□舅父□舅母□姨夫□姨母□姑父□姑母勾选16*入学时间　格式“年-月-日”，如：2012-09-0117*籍贯地　学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码18*出生地　学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码19*家庭住址　填写家庭的详细住址20家庭邮编　如实填写

3、21*家庭联系人　如实填写22*家庭电话　如实填写23*父亲姓名　以户口簿为准24父亲单位　如实填写25*父亲电话　如实填写26父亲民族　如实填写27父亲户口所在地　如实填写28*母亲姓名　以户口簿为准29母亲单位　如实填写30*母亲电话　如实填写31母亲民族　如实填写32母亲户口所在地　如实填写33*学生类别□普通学生□视力残疾学生□听力残疾学生□智力残疾学生□肢体残疾学生□病孩□其他随班就读学生勾选34*学区外□是□否由学校填写，根据是否为本服务区，勾选35*外地学生□是□否勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生）36*独生子女□是□否勾选237*留守儿童□否□随父母一方生活□

4、随祖父母生活□寄宿学校留守儿童□随其他亲戚生活□独自生活勾选38*流动人口□否□县内流动□本省外县迁入□外省迁入□其他流动勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本省外县迁入"，其他非本县区户口的为"其他流动”）39*入学方式□就近入学□义务教育阶段其他勾选40*择校生□是□否勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生）41*就读方式□走读□住校勾选42*健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□心血管病□脑血管病□慢性呼吸系统病□慢性消化系统病□慢性肾炎□结核病□糖尿病□神经或精神疾病□其他慢性病□有生理缺陷□聋哑□盲人□高度近视□其他缺陷□残疾□特等残疾□一等残疾□二等甲残

5、疾□二等乙残疾□三等甲残疾□三等乙残疾□其他残疾勾选43*港澳台侨□无□归侨□华侨□侨眷□港澳□台胞□外籍华人□华籍外人□非华裔外人□其他勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号）44*家庭情况□正常□低收入户□外籍生□外籍配偶子女□教职员子女□单亲□隔代教养□家长身心障碍□家长身心障碍重度□孤儿院勾选45*血型□未定血型□A型□B型□AB型□O型□其他血型□未知血型勾选46*身心障碍□无□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□语言障碍□肢体障碍□身体病弱□严重情障□学习障碍□多重障碍□自闭症□发育迟缓□其他显著障碍勾选47*是否受过学前教育□是□否勾选48*是否孤儿□是□否勾

6、选49*是否烈士或优抚子女□是□否勾选50*是否享受一补□是□否勾选51上下学距离(公里)　以实际情况填写52上下学交通方式□步行□自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他勾选53是否需要乘坐校车□是□否勾选54备注　视需要填写我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。填表人签字：填表日期：填表说明：1.该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准；2.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；3.籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板

7、时，需转换成6位数行政区划编码。2