学生基本信息采集表

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1、【保密存档】全国中小学生电子学籍基本信息采集表1学校名称宝鸡石油小学2班级暂不填写3学校标识码（家长不填）4姓名★5性别★6出生日期★（8位数）7出生地★省市区8籍贯★省市区9民族★族10国籍/地区★中国11身份证件类型★居民身份证12港澳台侨外★非港澳台侨外13健康状况★健康或良好14政治面貌群众15身份证件号★16户口性质★（选择）非农业（）农业（）17户口所在地★省市区18入学时间★2017090119入学方式★就近入学20就读方式★走读21现住址★（实际住址）22通信地址★（户口本地址）号2

2、3家庭地址★（同上）24联系电话★25邮政编码★26是否独生子女★是（请填写是或否）27是否受过学前教育★是28是否留守儿童★（本区农村户）否29是否需要申请资助★否30是否享受一补★否31是否孤儿★否32是否烈士或优抚子女★否33上下学距离公里34上下学方式家长自行接送35是否需要乘坐校车否36曾用名37身份证件有效期38血型血型39特长（家长不填）40学籍辅号★（家长不填）41班内学号★（家长不填）42学生来源正常入学43电子邮箱44主页地址（家长不填）45残疾类型（持残疾症）无46是否由政府购

3、买学位否47随班就读（无残疾症不填）（无残疾症不填）48是否进城务工人员随迁子女★（金台、渭滨、陈仓、高新除外）否（外地区农村户口填写）49是否本地生源★是50是否特长生★否51特长类别（家长不填）52是否借读生★否53是否住宿生★否54是否本校学籍★是学生家庭成员或监护人基本信息一55姓名★56民族族57关系类型★父亲58关系说明59现住址★60户口所在地★61手机号码★62身份证件类型居民身份证63身份证件号码64工作单位65职务66是否监护人★是学生家庭成员或监护人基本信息二67姓名★68民族

4、族69关系类型★母亲70关系说明71现住址★72户口所在地★73手机号码★74身份证件类型居民身份证75身份证件号码76工作单位77职务78是否监护人★是★说明：请家长准确填写上述信息，特别是孩子的姓名、出生年月、性别、身份证号、户籍地等重要信息务必与户口本保持一致，此信息一旦录入《全国中小学生学籍信息管理系统》后，将生成终生、唯一的学籍号。若提供相关信息不及时、不准确，造成学生学籍无法建立的，责任由学生监护人负责。请勿随意更改表格样式。家长签字：学校确认签字：