广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院)[1]

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1、广东省医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无□3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料；5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无

2、□7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□10、未按规定上报医院数据、资料：如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。有□无□11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。110广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）一

3、.医院管理（158分）　项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分)1.职能科室设置：设办公室、党委办公室、医教科(处)或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。3查人事资料和职工花名册。1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。　　　2.临床科室设置:一级临床科室：急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。二级临床科室：内科：设消化、

4、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。精神科可设咨询门诊。　　　院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。1.5查资料，现场检查。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。　　　3.医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内

5、窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。2查资料，现场检查。每缺一科扣1分。　　　4.其他科室：图书馆、病案统计室。0.5查资料，现场检查。每缺一室扣0.5分。　　　110项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分)1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。1查资料，实地检查。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。　　　2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。4查资料。病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。　　　3.卫技人

6、员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）4查看人事统计报表和医院文件。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。护理人员比例每低1个百分点扣1分。　　　4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。3查看相关文件、证书。一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。　　　5.卫技人员的梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽

7、查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。　　　6.建立医师定期考核制度并落实。2查阅制度文件和医师定期考核档案。未开展扣2分。　　　7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。　　　110项　目内　容评　审　标　准分值检　查