山东省省级股权投资引导基金申请指南.docx

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1、附件2山东省新旧动能转换基金设立方案申请机构：申请日期：-9-山东省新旧动能转换基金申请机构登记表一、申请机构机构名称注册地址法定代表人/执行事务合伙人注册资本/认缴出资总额万元实缴注册资本/实缴出资总额万元联系人姓名职务办公电话手机传真电子邮箱通信地址邮政编码二、基金名称组织形式□公司制□有限合伙制注册地址营业期限/存续期限基金类型产业类/创投类/基础设施类投资领域基金规模万元主发起人或主要出资人承诺出资万元，占比%基金管理机构（GP）承诺出资万元，占比%申请引导基金万元，占比%三、基金管理机构名称组织形式□公司制□有限合伙

2、制注册地址法定代表人/执行事务合伙人注册资本/认缴出资总额万元实缴注册资本/实缴出资总额万元-9-山东省新旧动能转换××基金设立方案（适用于产业、创投、基础设施类基金）一、基金设立背景包括但不限于基金申请机构资源优势介绍、基金主投行业领域分析等。二、基金概况（一）基金名称（二）基金规模（三）基金组织形式（四）基金注册地址（五）基金类型（产业类/创投类/基础设施类）（六）基金存续期限（须注明投资期和回收期）三、基金管理机构和团队（一）基金管理机构工商注册信息、注册资本与实收资本、历史沿革等。（二）基金管理机构股权结构、实际控制人

3、情况。（三）基金管理机构内部治理架构：包括但不限于公司治理、内控机制和管理制度等。（四）基金管理团队成员简历（需明确常驻山东人员，附表1）。-9-（五）基金管理团队成员投资项目列表（详细列出全部已投资项目，附表2）。（六）基金管理机构及管理团队成员在管基金列表（附表3）。四、基金出资人（一）基金募资进展及出资结构。（二）基金出资人情况（如出资涉及监管部门监管或审批，需说明相关监管和审批的预估时间）。（三）出资人（含基金管理机构）之间关联关系说明。（四）出资人特殊诉求（包括但不限于基金的投资方向、收益分配等）。五、基金投资管理（

4、一）基金治理架构：基金股东会与董事会、合伙人会议与投资决策委员会、咨询委员会（如有）权责划分。（二）基金投资策略：包括但不限于投资领域、投资地域、投资阶段、投资限制等。（三）项目遴选程序：详细说明项目来源及项目遴选程序。（四）投资决策机制：详细说明基金投资决策机构组成、决策方式、决策程序、表决机制、关联交易处理方式。（五）增值服务：详细说明基金管理机构及管理团队所能提供的增值服务，并举例说明。（六）风险防范：列出基金可能出现的风险，并提出应对措施。-9-（七）投资退出：详细说明基金退出策略。六、项目储备（一）重点拟投项目（详细

5、介绍目前对接较为成熟的拟投项目情况，包括但不限于拟投资时间、投资方式和投资金额等）（二）项目储备情况（列出全部储备项目基本情况，附表4）七、基金费用（一）基金承担费用（二）基金管理机构承担费用（三）基金管理费计提方法八、基金收益分配与清算（一）收益分配机制（二）基金解散条件（三）基金清算原则及程序-9-表1：基金管理团队成员简历驻鲁人员（）基金核心团队人员（）注：请在相应栏划√姓　　名性　别国　籍职　　务任职时间学　　历专　业出生年月日家庭住址办公电话手机E-mail通讯地址邮编受教育及工作经历（要求时间连续）业绩及所获荣誉兼

6、职情况说明（包含兼职的职责和权限、可能存在的利益冲突等）个人签字：注：请附管理团队核心成员的身份证、学历证、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉证明资料。-9-表2：基金管理团队成员投资项目列表序号姓名投资时任职单位及职务投资项目名称行业分类投资时间投资轮次投资金额是否领投初始持股比例目前持有价值退出时间退出方式收益倍数及IRR项目公司联系人及电话-9-表3：基金管理机构及管理团队成员在管基金列表序号基金名称注册地基金规模实缴规模主要出资人（前3位）投资领域投资项目数量投资项目金额退出项目数量退出项目金额收益倍数及IRR-

7、9-表4：储备项目列表序号项目单位所属行业注册地址主营业务及产品拟投资金额持股比例资金用途核心优势及投资亮点拟投资时间联系人联系方式-9-基金申请机构承诺函我公司郑重承诺，此次为申请与山东省新旧动能转换引导基金合作所提交的全部文件及资料均真实、合法、有效。如出现与山东省新旧动能转换基金相关政策及国家有关法律、法规严禁发生的行为，本公司将承担由此引起的一切法律责任。特此承诺。申请单位（公章）：法定代表人签字：申请时间：年月日-11-出资人出资承诺（意向）函本企业兹承诺并确认如下事项：1.已认真阅读、充分理解，并且同意基金申请机构

8、提报的申请材料内容；2.对于基金申请机构发起设立并申请山东省新旧动能转换引导基金出资的基金，承诺认购该基金万元人民币，并按照基金协议（章程或合同）约定，及时足额缴付到位；3.承诺对该基金出资资金来源合法，且拥有完整无瑕疵的产权；4.若违反该承诺，愿意承担相应法律责任。承诺人（