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时间：2018-01-04
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1、凤溪中学患病职工或家庭困难调查表基本情况姓名性别出生年月工作单位参加工作年月是否退休困难原因患病名称该病首次治疗年月目前治疗情况近一年治疗费用自负金额数（元）该病补充说明家庭困难情况说明（需写明家庭困难具体原因、家庭人员情况、一年来家庭总收入与总支出情况、家庭房产及车辆情况、社会补助救济情况等）单位意见（需写明本单位一年来主要关心和帮助情况）（单位公章）填表人：备注注：本表一式二份，一份11月15日前交凤中工会办公室，一份学校留存。凤溪中学患病职工或家庭困难调查汇总表单位名称：汇总人：联系电话：序号姓名性别出生年月是否退休患重大病名称首次治疗年月近一年治疗费用自负金额数
2、（元）该病补充说明家庭特困情况说明注：本表一式二份（表头盖公章），一份11月15日前交凤中工会办公室，一份学校留存。
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