深度烧伤创面的处理现状及有关问题思考

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1、深度烧伤创面的处理现状及有关问题思考 目前临床上对于深度烧伤的界定尚无统一的定论，在三度四分法中，深Ⅱ度以上的烧伤被定义为深度烧伤，但在三度六分法中，烧伤达到深Ⅱ度深型，微循环损伤发生在真皮网状层，仅有少量皮肤附件残留时才能认定为是深度烧伤。但不论何种划分方法，深度烧伤创面由于伤及真皮深层，导致生发层受损，影响皮肤的再生，创面愈合后一般有瘢痕遗留，甚至出现挛缩畸形，影响患者的功能及美观，使其回归社会受到一定的影响。因此对于深度烧伤创面的治疗一直是烧伤外科学研究的重点及难点。现就目前深度烧伤的处理现状及存在的一些问题进行思考。   一、深度烧伤是否均必须

2、进行手术治疗   在不少烧伤工作者的认识里，深度烧伤由于伤及真皮深层，皮肤的再生能力受损，创面不能自行愈合，需要手术植皮以封闭烧伤创面。而目前已有的研究表明深度烧伤创面虽然伤及真皮深层，但是其中有一部分是属于淤滞带的并非完全坏死的组织。这部分组织在病理上发生玻璃样变性，但是当微循环得到改善时其具有可逆性，能够恢复正常的形态和功能，通过早期应用改善微循环的药物，如：川芎嗪[1]、路路通注射液[2]等都能够改善淤滞带组织微循环，从而使深度烧伤创面得以愈合。不仅改善微循环的药物可以治疗深度烧伤创面，有研究者将人表皮细胞生长因子[3]、重组牛成纤维细胞生长因子

3、等应用于某些深度烧伤创面的换药，也取得了较好的疗效。因此在临床治疗中，对于烧伤创面淤滞带层次的判断十分重要，对于某些不能准确判断烧伤层次的深度烧伤，有必要应用一定的血管活性药物，待淤滞带组织复性后再决定是否手术。   二、深度烧伤的手术时机的选择   早期由于治疗水平有限，切痂后不能及时覆盖创面，所以对于大面积深度烧伤一般采取分期分批手术；而随着治疗水平的提高，烧伤后早期切痂也能够及时封闭创面。因此手术方式已由原来的“保痂为主”转变为现今的“早期切痂为主”。但是早期手术，早到什么时候？一般来说初次手术时间不应超过伤后3～5d。虽然有不少观点认为休克期切

4、痂可以减轻患者负担、预防感染、预防多脏器功能衰竭的发生、降低死亡率。但休克期切痂是否值得大力提倡，是否一定可以改善患者的愈后？这一点还有待商榷。目前有一点可以明确的是对于循环不稳定的休克期患者，不能匆忙进行手术治疗，有必要在生命体征相对稳定后再行切/削痂术，否则可加重患者病情，甚至危及生命；而且现今的研究表明淤滞带的组织在微循环得到改善后可以恢复原有的生理功能。如果在淤滞带组织尚未复性即行早期手术，往往会将烧伤淤滞带的可逆性组织一并切除，人为地使创面加深，增加创面愈合后瘢痕遗留的机会。特别是对于关节功能部位，过多的切除烧伤淤滞带的组织往往使得关节处的肌

5、腱外露，创面愈合后常出现瘢痕挛缩牵拉肌腱导致关节畸形，人为增加了致残概率，严重影响了患者的预后。是否需要等淤滞带组织复性后再行手术呢？应视患者综合情况考虑。因此，笔者认为早期切痂尤其是休克期切痂的治疗方式并不适合所有的深度烧伤创面，应对患者进行个体化分析，以选择最有利的手术时机。   三、特大面积深度烧伤手术方式的选择   对于特大面积深度烧伤患者，由于烧伤面积大，需要植皮的区域多，而患者皮源又非常有限，为使有限的皮源尽可能多地覆盖烧伤创面，我们往往选择微粒皮移植，这种手术方式于1985年在北京积水潭医院首次开展以来，在国内得到广泛推广，目前仍然是大面

6、积深度烧伤的主要治疗方法之一。微粒皮的来源以中厚皮为佳，皮粒越小，所能扩展的面积越大，以1∶15扩展为佳[4]，但是也有学者改良现有的微粒皮移植的方法，将皮片最大扩展到1∶20，且证实改良的微粒皮移植方法比传统的漂皮的方法省时、省力，植皮存活率在95%以上[5]。同时也有学者在自体微粒皮中加入一定比例的异体微粒皮，并且认为这种方法可以减轻排斥反应、加速创面愈合，并使创面愈合后的弹性增强[6]。   微粒皮移植因以中厚皮来源为主，所以其主要缺点是取皮区不能多次取皮，有限的皮源不能多次利用，并且取皮过程会破坏患者仅有的健康皮肤。后来的Meek微型皮移植术可

7、将皮片按1∶（4～9）的比例扩展，而且所取刃厚皮片不会造成取皮区瘢痕遗留，可以反复多次取皮，成为了大面积深度烧伤患者创面治疗的又一选择。   尽管这两种治疗方式均有较高的皮片扩展率，一定程度上解决了大面积深度烧伤自体皮源不足的问题，但是对于面、颈及关节功能部位行微粒皮/Meek微型皮移植后，其愈合后的远期效果仍不尽如人意，因此仍有必要对现有的手术方法进行改进，对现有的理论进行新的探索。   四、关节功能部位烧伤治疗方式的选择   关节功能部位的深度烧伤，愈合后的瘢痕遗留往往引起关节挛缩畸形，影响关节的外观及功能。大张中厚皮片移植能够有效地解决关节功能部

8、位的瘢痕遗留问题，目前在临床上应用广泛。为提高大张皮移植的存活率，应严格掌握手术时机[7]：（