广西师范大学校际交流项目申请表.doc

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1、广西师范大学校际交流项目申请表姓名性别学号No：学院（部）专业本科□硕士□现读学历博士□其他□本专业年度年级排名政治面貌排名/总人数两寸照片身份证号家庭住址户口所在地紧急联系人及联系方式Q本人联系方式手机邮箱Q外语水平大学英语四级□大学英语六级□雅思□托福□分数：申请国家/地区申请项目类别申请学校申请专业短期文化交流项目□交换生项目□单项访学项目实习项目□双学位项目□（本科□硕士□博士□）其他：赴外学习时间年月日至年月日姓名与本人关系政治面貌工作单位职务手机家庭成员情况社会实践经历或担任学生干部情况（不需附上相关证书，但请备好相关证书复印件或证明材料，以备查）奖惩情况申请交流目

2、的说明曾参加学校组织的赴外项目（列举时间和项目名称）选课计划及学院意见（参加交换生和单向访学项目填写。建议学生提前到合作院校网站查询是否有适合的课程，再对该交流期间的学习进行全面规划，列出具体选课清单，学院确认该生所选课程是否可认定转换学分。研究生请导师签字；本科生可请系主任或分管教学副院长签字。）1.本人保证表中的所填写的内容和提供的材料真实无误，如有缺失或作假，愿承担由此产生的一切后果。如被选中，除遇不可抗拒的特殊情况，绝不随意退出本交流项目。2.本人愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接收学校当地的法律法规，交流期满后将返回广西师范大学继续完成学业。申请人签名：日期：年月日监

3、护人意见及签名：日期：年月日学院（部）推荐意见及盖章辅导员意见及签名：日期：年月日（请从德智体美等多方面提供是否同意派出意见）导师意见及签名（申请者为研究生）：日期：年月日学院（部）领导意见及签名：日期：年月日学院（部）盖章：学校评选结果派出□不派出□其他□国际合作与交流处/港澳台办公室（盖章）日期：年月日备注：1.本表请真实填写后打印，申请人签名和学院（部）推荐意见部分须由申请者本人和相关负责人手写和亲笔签名。2.报名时，请附相关英语语言证明复印件。