崔砾铢---病例讨论microsoft powerpoint 演示文稿.ppt

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1、神经内科病例讨论患者刘国义，男，76岁，以“渐进性双下肢无力5年，加重2天”于2015-09-16入院。现病史：患者在5年前，无明显诱因出现双下肢无力，呈渐进式阶梯式进展，起初患者可拄拐缓慢行走，步行时小碎步，走路前冲，逐渐至加重前行走20-30余步，且伴近记忆力减退，常回忆过去事情，言语啰嗦，答非所问，间断出现精神障碍及幻听，幻听以夜间常发，曾频繁就诊于不同医院，考虑为“精神分裂症”和“腰椎间盘突出症”，给予“利培酮”及相关治疗，症状无明显改善，2天前患者双下肢无力较前加重，仅能行走4-5米，并频繁跌倒，瘫坐于地，精神差，反应差，间断不应答。

2、发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠正常，体力正常，二便正常。既往史既往史：既往2012-09-27日感冒后出现右侧肢体麻木无力在我院住院治疗，于“沧州市医院”查“头MRI示左侧半卵圆中心腔隙性或变性灶，建议治疗后复查；两侧筛窦及右侧上颌窦轻度炎症，塔氏囊肿。”我院强化头MRI示左顶半卵圆中心点高信号，副鼻窦炎，咽喉壁囊肿；颈椎MRI示曲度变直。考虑脱髓鞘脑病，给予糖皮质激素冲击治疗后，症状缓解，递减停用激素。于2016-01-09上感后再次出现右侧肢体麻木，给予“银杏叶、七叶皂苷”后好转，但症状未完全缓解；否认高血压、糖尿病、冠心

3、病、肝炎、结核病史；否认外伤史，否认手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。无吸烟、饮酒史。入院后查体入院后查体：T：36.5℃P：84次/分R：18次/分BP：110/70mmHg神志清楚，言语流利，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无眼震、复视，双侧面纹对称，伸舌居中，咽反射（+），颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率84次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，左上、下肢肌力正常，右上、下肢肌力V-级，肌张力正常，左侧腱反射（+++），右侧腱反射（+++），双侧巴氏征（-），双侧Chaddock征（-

4、），左侧痛温觉正常，右侧面部及肢体、躯干痛温觉减退，右侧指鼻试验欠佳，双侧腹壁反射消失，脑膜刺激征（-）诊疗经过入院后给予一级护理，丹参川芎嗪活血化瘀、复方麝香注射液醒脑开窍，奥拉西坦促智，羟乙基淀粉扩容。经治疗患者肢体力量较前稍好转，能缓慢行走30-40余米。治疗期间发现患者日常生活能力差，近记忆力差，总爱回忆过世事情，常走错病情，应答及反应差，间断幻听，且患者行走时启动缓慢，双膝关节屈曲，步基小，身体前冲，转身不稳，摆臂动作减少。辅助检查1）、腰穿压力正常、常规、生化正常。2）、化验回报：血常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质、心肌酶示大致正常

5、。甲状腺功能三项示促甲状腺激素0.107uIU/ml,游离三碘甲腺原氨酸37.88pmol/L,游离甲状腺素24.60pmol/L。视觉诱发电位未见异常。2012年9月核磁报告2016年1月颈椎核磁2016年1月头核磁平扫2016年1月头核磁强化2016年3月头核磁强化头MRA协和血自身抗体北一大报告目前诊断1、右侧肢体麻木、力弱原因待查：中枢性神经系统脱髓鞘疾病？MS？血管炎？2、第二、三次发作是MS发作吗？谢谢