农户小额贷款客户及家庭经济情况调查表.doc

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1、农户小额贷款客户及家庭经济情况调查表管户信贷员：辅助信贷员调查时间年月日贷款种类：□农户保证□农户联保一、基本信息客户姓名性别□男□女年龄户籍所在地婚姻状况教育程度居住地址固定电话手机申请金额万期限个月还款方式所属行业□种植业□养殖业　□其他：贷款用途总项目成本项目资金来源计划贷款使用明细还款来源信贷历史(包括银行贷款和民间借贷)融资来源金额期限还款方式融入日期余额担保用途家庭成员及其他情况描述：二、种养殖信息种/养殖项目种/养殖周期种/养殖历史种/养殖地址各生产周期详情项目起止时间种/养殖规模单位收入总收入单位支出总支出毛收入第一期第二期第三期第

2、四期第五期补充说明：说明：“种/养殖周期”填写如“一年养殖三栏猪、一年种植两季水稻”等。三、财务信息3.1损益表序号项目上次均值月月月本年总计预测月份1种植业2收入3支出4毛收入5养殖业6收入7支出8毛收入9商业经营10营业收入11营业支出12毛收入13净利润14家庭收入合计15外出务工收入16工资收入17其他收入18家庭支出合计19家庭日常生活支出20子女教育支出21医疗卫生支出22人情支出23其他支出24每月净收入25每月偿还其他借款26每月最高还款额备注：1.“上次均值”列只对老客户才填写，填写上次贷款的平均月份栏；2.尽可能把客户所有月份的

3、收支信息反映到损益表中；3.“预测月份”填写未来一年预测的平均的每月收支情况，为选填项目；4.其它收入填写出租土地、政府补贴等形成的持续性收入、馈赠的收入等等。关键财务指标补充说明：3.2资产负债情况（上期：年月日；本期：年月日）资产上期金额本期金额比例负债上期金额本期金额比例1.现金/银行存款10.应付款2.应收款/预付款11.预收款3.原材料12.银行借款4.库存商品13.私人借款5.其他流动资产流动资产总额负债总额6.房产7.设备所有者权益8.交通工具9.其他非流动资产非流动资产总额资产合计负债及所有者权益合计表外项目：关键财务指标的补充说明

4、：四、保证人/联保小组情况保证人信息保证人一：性别□男□女年龄户籍所在地婚姻状况居住地址工作单位及部门月收入固定电话手机与客户关系生产经营信息营业收入流动资产毛利率固定资产净利润负债月家庭收支情况所有者权益年净收入合计：保证人担保能力评估：保证人核实方式及其他情况说明：保证人二：性别□男□女年龄户籍所在地婚姻状况居住地址工作单位及部门月收入固定电话手机与客户关系生产经营信息营业收入流动资产毛利率固定资产净利润负债月家庭收支情况所有者权益年净收入合计：保证人担保能力评估：保证人核实方式及其他情况说明：联保小组信息小组其他成员姓名经营业务组员与客户是如

5、何认识，以及何时认识补充说明：五、其他人评价情况评价人与借款人的关系对借款人的整体评价借款人有什么爱好（赌博、酗酒等）对借款人生意的评价补充说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六、信息不对称模型6.1保证人情形备注：存在多个保证人的，必须画出借款人与各个保证人的信息不对称模型。信息不对称模型客户情况保证人情况（姓名）婚姻状况年龄经营年限居住年限财产状况信用记录子女配偶婚姻状况年龄工作年限财产状况工作情况离异55-601年以下3-10年没有私人财产非主观不良信用记录无事无事离异55-601年以下没有私人财产无单位再

6、婚45-555-10年10年以上有部分私人财产良好信用记录或无信用记录工作其他工作，有收入再婚45-555-10年有部分私人财产其他稳定单位已婚30-4510年以上本地人良好私人财产状况上学参与生意已婚30-4510年以上良好私人财产状况公务员，当地主干企业员工未婚20-301-5年3年以下少量私人财产不良信用记录无子女其他生意，有收入未婚20-301-5年少量私人财产其他单位6.2联保人情形信息不对称模型客户情况联保人情况（姓名）婚姻状况年龄经营年限居住年限财产状况信用记录子女配偶婚姻状况年龄经营年限财产状况工作情况离异55-601年以下3-10

7、年没有私人财产非主观不良信用记录无事无事离异55-601年以下没有私人财产无单位再婚45-555-10年10年以上有部分私人财产工作其他工作，有收入再婚45-555-10年有部分私人财产其他稳定单位良好信用记录或无信用记录已婚30-4510年以上本地人良好私人财产状况上学参与生意已婚30-4510年以上良好私人财产状况公务员，当地主干企业员工未婚20-301-5年3年以下少量私人财产不良信用记录无子女其他生意，有收入未婚20-301-5年少量私人财产其他单位备注：存在多个联保人的，必须画出借款人与各个小组成员的信息不对称模型。七、调查结论及建议建议

8、额度期限利率还款方式月还款额（还本期）月均净收入偿还其他贷款资产负债率还款能力测算方式□净利润□营业收入□现金流测算结果资