我国积极探索医疗费用合理支付方式

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1、我国积极探索医疗费用合理支付方式　　如何有效控制医疗费用的过速增长，解决“看病难，看病贵”问题是我国政府和百姓十分关注的焦点。近年来，各地都在积极探索医疗费用合理支付方式，如：“总量控制结构调整”，“单病种付费方式”，“总额控制定额预算制”，“平均住院费用标准”和  “病例分型医疗费用管理”等等，这些方法在一定时期某一地区对规范医疗行为和患者消费起到了积极作用，但也由于各自的利弊和局限性，程度不同地暴露出一些问题。　　一、总额预算支付方式　　总额预算支付方式是指由政府或保险机构与医院协商确定一年的总额度，不论医院实际费用多少，都将以预算数

2、作为最高限额来强制性的控制支付，并要求医院必须对保险范围内的病人提供规定的医疗服务。目前我国许多地市都采取了形式不尽相同的总额预付制或总量控制措施，其中以上海市推行的“总量控制结构调整”措施最具代表性。　　总额控制政策对医疗费用有较好的控制力，促使医院采取措施追求成本最小化的“内涵发展”目标，以寻求自己的最大利益，形成了医院主动进行成本核算的基础条件。作为政府与保险机构的工作只是对预算的的制定与审核，可以简化手续，降低管理成本。但是实施过程中存在的问题有：　　1、政策指标的合理度：政策指标包括增长控制指标和医疗服务收费标准调整指标两个方面

3、，指标过低会诱导医院减少医疗服务的合理提供，医院可以通过削减服务和减少重病人、增加轻病人比例的办法，使收入增长而收容质量下降。　　2、不同医院受益不均衡：政策对不同级别、规模、不同性质医院采取“一刀切”，存在受益不公平的问题。　　3、“休克控费”与“追足总量”现象：医院为避免超指标额度，往往在年度的最后几个月压低次均费用，削减必要服务，即“休克控费”行为；反之完不成指标额度时，则通过提高次均费用来“追足总量”。　　  4、财务报表失真：政策实施后，一些医院出现“体外循环”现象，即将医疗费用列入“三产”等其他帐目，以保证其总帐不超总控指标。

4、另外有的二级医院出现次均费用小于街道医院的倒挂现象，不能排除财务帐面分解、业务收入挂帐或街道医院乱收费的因素。　　二、按病例分型支付办法　　这种方法在部队医院应用较广泛。基本概念为：依据病情将病例划分为四型。即  “单纯”和“复杂”两个类型，又将单纯病例群划分为一般性处理（A型）和紧急处理（B型）两类，将复杂病例群划分为不需抢救（C型）和需要抢救（D型）。在此基础上，进一步提出了病种病例归类方法。解放军总后卫生部依据此方案对部队40所医院主要病种进行危重病率（CD率）分析，发现部分病种出现了中等医院危重率高于大医院现象。说明：①该方法缺乏

5、一种共同认知的界定标准，不同级别医院对危重度的认知程度不同；②医生对病情危重度的判断受本人技术水平的影响；③由于病情危重度与费用挂钩，不排除第一诊断受利益因素的干扰；④选择ICD－9或10前3位数类目编码进行分类，存在分类不精确的弊病。但是此方法操作简便，考虑到了病情的复杂度，为相同病种、不同复杂度之间的病例质量比较提供了评价指标，同时可以通过测定医疗单位病例群中危重病例构成比，体现医院、科室和医师诊治疑难病例的技术水平，对于规范医疗行为，合理评价病种医疗费用起到积极的作用。但是，如何对同一病种不同病人、不同病情、不同诊断技术水平，进行单

6、纯和复杂、抢救与非抢救科学界定是病例分型的关键。　　三、平均费用支付方法　　按平均费用支付也叫按服务单元支付或定额支付。是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，如门诊人次费、住院例均费、例均住院床日费，保险机构根据统计资料及附加因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医院提供的服务单元量进行偿付（总费用=平均服务单元费×服务单元量）。如广州、深圳市的住院费用按住院人次、病种、治疗项目平均费用定额结算。以医院前两年的年度平均医疗费用为基础，参考物价指数、医疗成本的变动情况等来确定平均费用定额标准，并按住院人次、病种、治疗项目

7、平均费用定额结算。此方法操作方便，管理费用低，适用范围较广。但容易诱导医生增加服务人次，限制病人的治疗需求，或提高单位时间内的“返院率”；对超平均住院日的病人采取提前出院或住院分段记帐等。据武汉同济医科大学社会医学研究所程茂金等人对1997年5－6月深圳市1336名职工调查数据显示，两周就诊率为318.86‰高于全国大城市209.00‰的水平，年住院率为7.17%高于全国大城市4.9％的水平；年人均住院日为0.92天，与全国大城市平均水平1.8天相比偏低。　　四、按项目支付费用　　按项目付费是对医疗服务中的每一服务项目制定价格，保险机构按

8、所提供的医疗服务项目向医院给予补偿，在医疗保险费用偿付上属“后付制”。.这种支付方式的优点是实际操作方便，管理费用低。但由于医院的收入与提供服务项目数量直接相关，即多服务、多收入，为医院提供了