接触有害品人员定期体检.doc

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1、接触有害品人员定期体检体检日期体检人数体检人数占全体人数百分比2008年2009年2010年2011年2012年技术人员资质考核记录考核项目考核情况再培训合格不合格病理科医疗安全细则1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则。2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。5．回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责

2、解答。6．病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。7．病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。8．病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。11.病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释

3、手术标本.病理科质控改进方案与流程1.把握问题所在，确定改进项目。2.调查可能的原因，确定问题与原因之间的因果关系。3.制定对策实施改进。4.对改进结果进行确认。5.保持成果。6.持续改进。病理科查对制度1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与

4、技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊

5、断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。病理质量安全管理与持续改进方案　　检查标准1：病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。　　考核方法与措施：　　（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。　　（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。　　（2）健

6、全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。　　（3）加强科室新业务、新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。　　检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。　　考核方法与改进措施：　　（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。　　（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医

7、师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。　　（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。　　（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。　　（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。　　（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。　　（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。　　检

8、查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。　　考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历