2012年度考核医保宣传版面 .doc

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1、医保政策宣传栏一、职工医保1、参保职工在一个医保年度内（当年7月1日——次年6月30日）首次住院，起付标准为480元，第二次住院为360元，第三次及以后均为240元，起付标准需自费，然后才能进入医保报销范围。统筹基金的年最高支付限额为3.2万元。进入大病统筹后无起付标准，大病保险金年最高支付限额为18万元。2、医保费用的个人负担比例：甲类项目：在职职工15%、退休职工10%；乙类项目：在职职工25%、退休职工20%。3、参保职工如果患有下列慢性疾病，可以申办特殊疾病门诊治疗。慢性肾衰的门诊透析治疗；恶性肿瘤放、化疗；糖尿病合并有肾病、眼病或神经病变；Ⅱ度以上心衰；再障性贫血；精

2、神病；风湿类疾病；眼底病激光治疗；心脏换瓣术及支架置入术后的抗凝治疗；肝硬化失代偿合并腹水；白内障超声乳化治疗；相关疾病的激素替代治疗；肾脏疾病；丙肝；胶原性疾病；结核病监督化疗；器官移植后的抗排异反应治疗；突发疾病门诊抢救死亡的医疗费用。自2012年9月1日起新增加重症难治性强迫症、I型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、原发性干燥综合症、自身免疫性肝炎、高血压III期、门诊进行的康复治疗、帕金森综合症的特殊疾病门诊病种。其中需要集中认定的病种有：糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙型肝炎、高血压病

3、Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。4、女职工生育保险从2012年5月1日起执行基金限额结算，标准为正常分娩800元，异常分娩1000元，剖宫产1800元。5、自2012年5月1日起，大额补充医疗保险的赔偿与城镇基本医疗保险的结算、支付同步进行，参保人员只需支付应由个人负担的医疗费用。二、居民医保1、自2012年1月1日起，居民医保基本医疗保险报销比例调整至70%，年度内最高支付限额调整至12万元；参保居民单次住院发生的医疗费中，属统筹基金支付支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过6000元的，由大额补充医疗保险对超过部分按50%给予二次补偿。大额补充保险年度内最

4、高支付限额为16万元。2、参保居民在一个医保年度内（每年1月1日至12月31日）首次住院，个人需先支付住院起付标准400元（14岁以下的儿童为200元），然后才能进入医保报销范围。起付标准400元（200元）需自费。参保居民若在一个医保年度内第二次或以后住院的，起付标准减半，同种疾病30日内第二次住院缴纳一次起付标准。3、参保居民产妇分娩，凡计划内顺产者出院结算实行定额补助500元，异常分娩800元，剖宫产1500元。4、符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院住院报销比例支付。5、普通门诊待遇（1）普通门诊待遇标准全体参保居民均享受普通门诊待遇。普通门诊不设起付线，进入门

5、诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销，普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。（2）调整初、高中学校普通门诊统筹管理办法初、高中学校参保学生的普通门诊工作不再由学校统一管理。按照就近就医的原则，由学校属地的基层医疗机构负责管理。高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。（5）普通门诊的外诊参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，

6、到本人定点的卫生服务中心审核报销。高中（含高中）以下学校参保学生在家庭所在地的医疗机构门诊就医，凭发票、检查检验报告单、处方等票据资料，经学校出具证明，到定点的卫生服务中心审核报销门诊医疗费。6、居民医保的特殊门诊病种及认定参照职工医保特殊门诊。三、铁路医保凡属郑州铁路局所属单位的职工和家属参保者均可在我院就诊直补。我院的铁路医保有：铁路职工医保、铁路家属医保、铁路离休干部、铁路慢病门诊。1、起付标准：一个医保年度（当年1月1日至12月31日）内首次住院：三级医院900元；二级医院630元；一级医院360元。第二次及以后住院起付标准减半，出院后15日内因同一疾病再次住院，按一次

7、费用结算（即无起付标准）。2、报销比例：参保人员住院起付标准和自费项目均不报销，甲类项目按在职职工85％；退休职工90％；家属60％报销，乙类项目先自负一定比例后在按上面比例报销，基本医疗保险统筹支付最高限额6万元，超出6万元后进入大病。大病保险报销比例为90％，最高支付限额为23万元。3、年度自付医疗费补助：相当于公务员的二次报销，最高限额为5万元。（1）个人自付医疗费年度累计2001～5000元（含5000元），报销比例为40％（一般职工）；80％（离休职工）（2）个人自付医疗费年度累计