职工医保政策宣传问答2012-1-10

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1、职工医保政策宣传问答一、什么是职工基本医疗保险制度？答：基本医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，是由用人单位和职工共同参加的一种社会保险。按照用人单位和职工的承受能力来确定参保人员的基本医疗保障水平。基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金相结合，保障广大参保人的基本医疗需求。基本医疗保险制度是一种低水平、保基本、广覆盖、可持续的制度。建立基本医疗保险制度是根据我国现阶段的具体国情而定的，其基本思路是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。《社保法》第三条也规定：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。我们目前的职工医保，首先

2、是基本医疗保险，体现“基本”二字。基本医疗保险是一种低水平的“基本医疗”，也就是说“医保”不是“医包”。医保是以共济形式重点保障参保人员的大病基本医疗，其次才是向一般门诊疾病延伸，这是我国基本国情以及经济发展现状所决定的。与我国医保制度相类似的国家新加坡相比，新加坡是经济发展和管理水平很高的国家，但其参保人员享受的是最基本的医保待遇，住院费用要想用医保报销，必须住多人间无空调的病房，用最基本的药品和治疗，要想享受更好条件的病房或使用档次较高的药品或诊疗，只能自费解决。相比之下，我国的职工医保范围内的药品和诊疗项目品种是比较多且档次也是比较高的，参保人员享受的医保待遇也相对较高，因此，

3、作为参保人员应珍惜医保给我们带来的好处。有人错误的认为，参加医保了，什么疾病、什么医疗费用都应由医疗保险来解决，这是不现实的。我们可以想想在未实行医疗保险时代，很多企业由于经济困难，职工的医药费几年才能给予报销或是根本无钱报销；自从有了基本医疗保险，在政策上要求所有用人单位都要为职工缴费参加医疗保险，国家也对破产、困难、关闭企业退休人员医疗问题的更加关注，要求各级政府妥善解决这类人群参保问题，目前已通过各级财政、主管部门等筹资渠道，将这类人群全部纳入医保，才使得退休职工的医疗有了保障。基本医疗保险使得参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医，也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。基本

4、医疗保险分担了国家．企业或个人承担全部医疗费用的风险，通过实施共济性、互助性的保险制度，使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。基本医疗保险集中大家力量，筹集医保基金保障有病的参保人员能及时治疗、有钱治疗，实现基金的共济功能。有部分参保人员认为，政策上规定的医保补助待遇，参保个人就应通过一切方式把这些补助花费完，不用白不用，即使没有病，也要通过串换购买生活用品、家用电器等把医保补助资金用完。这是非常错误的观点，如果每一个参保人员都如此去想如此去做，医保基金还有什么共济可言，基金用完了，参保人员拿什么看病。因此，国家有这么好的制度，作为参保人员应更加珍惜医保，不要浪费医保资金，让医保

5、的钱用在正当之处，使之能够可持续发展。其次基本医疗保险体现的是“广覆盖”。目前，我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗“三大支柱”，以实行大病统筹为主起步，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。我市市区职工医保参保人数已接近80万人，覆盖了所有用人单位及灵活就业人员，实现了职工医保的“广覆盖”。所有用人单位和个人都有参加医疗保险的权利，也有遵守医保相关规定、维护医保基金安全运行的义务。维护了基金的安全，实际上也是给自己一个保障。二、为什么对职工医保政策要进行本次调整答：一是《社会保险法》的要求。2011年7月1日实施的《

6、社会保险法》第一次将社会保险的具体内容以法律形式做了规定，以前与社保法不相适应的政策规定都要按照社保法的要求进行修改。如社保法第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。而我市退休人员虽然个人不缴纳基本医疗保险费，但用人单位须为退休人员缴费，本次职工医保政策调整，按照社保法的总体要求规定了参保人员退休后医保缴费年限如何计算。同时，《社保法》关于“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水

7、平相适应。”的基本原则贯穿了本次我市职工医保政策调整的全部。二是新一轮医药卫生体制改革的任务要求。新医改要求在普遍开展居民医保门诊统筹的同时，要积极探索职工医保门诊统筹；对到基层医疗卫生机构就诊的，在医保支付比例上给予倾斜；对医保基金当期收不抵支的地区要采取切实有效措施确保基金运行。三是我市的实际需要。我市职工医保门诊统筹于2009年11月启动，启动之初考虑方便参保人员比较多，而未实行选择定点医院就医。实践证明，由于门诊就医的随意性，包括参保个人的就医购药