医保政策问答.doc

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1、陇南市城乡居民基本医疗保险报销政策问答一、问：建档立卡贫困户参保费用该怎样缴纳？答：建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到100%，其中，因参军、就学、务工、婚姻等原因在异地已经参加基本医疗保险和当年缴费期结束后新增建档立卡贫困人口、新生儿及因服刑、死亡、失联等原因无法参保的不计算在内。二、问：什么是“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报？答：建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在省内定点医疗机构就诊实行“先诊疗后付费”。建档立卡贫困人口按照分级诊疗规定在市域内定点医疗机构就诊实行“一站

2、式”结报（含现场人工结报医疗救助）。三、基本医保报销1、问：省内住院基本医保如何报销？答：省级医疗机构：起付线1000元，报销比例55%，单次报销封顶线40000元；市级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线30000元；县级医疗机构：起付线400元，报销比例70%，单次报销封顶线15000元；乡镇医疗机构：起付线100元，报销比例80%，单次报销封顶线3000元。多次住院的按照上次住院的起付标准减少50%，以此类推，如在不同医院住院重新计算。2、问：省外住院基本医保如何报销？答

3、：三级医疗机构：起付线1000元，报销比例50%，单次报销封顶线40000元；二级医疗机构：起付线700元，报销比例65%，单次报销封顶线40000元；一级医疗机构：起付线300元，报销比例75%，单次报销封顶线40000元。3、问：普通住院基本医保有哪些优惠政策？答：精准扶贫户（含已脱贫户）在各级医疗机构发生的医疗费用报销取消起付线，报销比例提高5%。4、问：分级诊疗病种基本医保如何报销？答：（1）、住院费用大于或等于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=基准价格×对应自付

4、比例；（2）、住院费用小于基准价格时：医院定补=基准价格×对应级别报销比例，个人自付=实际住院费用×对应自付比例。（3）、个人自付比例分别为：市级35%、县级25%、乡级15%。精准扶贫户（含已脱贫户）个人自付比例分别为：市级30%、县级20%、乡级10%。5、问：基本医保规定的50种重大疾病有哪些？答：序号疾病名称疾病阶段1急性早幼粒白血病≤18岁的儿童儿童低危急性淋巴细胞白血病≤18岁的儿童儿童中高危急性淋巴细胞白血病≤18岁的儿童2儿童单纯性先天性心脏病≤18岁的儿童儿童复杂性先天性心脏病≤

5、18岁的儿童3中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）4乳腺肿瘤（四级手术）进展期5宫颈肿瘤（四级手术）进展期6重性精神病精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞7血友病8慢性粒细胞白血病9肺部肿瘤（四级手术）进展期支气管肺癌10食道肿瘤（四级手术）进展期11胃部肿瘤（四级手术）进展期12急性心肌梗塞（介入）13脑梗死脑出血14结肠肿瘤（四级手术）进展期15直肠肿瘤（四级手术）进展期16儿童脑瘫重度患儿、≤18岁以下、治疗效果明显者17肝肿瘤（

6、器官移植除外）（四级手术）进展期（器官移植除外）18胰腺肿瘤（四级手术）进展期（器官移植除外）19恶性淋巴瘤20胆囊恶性肿瘤（四级手术）胆管恶性肿瘤（四级手术）21多器官功能障碍综合症（MODS）22肝硬化（失代偿期）失代偿期23急性重症胰腺炎24甲状腺肿瘤（四级手术）25卵巢恶性肿瘤（四级手术）26脑肿瘤（四级手术）27前列腺肿瘤（四级手术）28骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）进展期29子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）30先天性心脏病（成人）（四级手术）31膀胱肿瘤（四级手术）32主动脉夹层和主动脉瘤

7、（介入）单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）33极低出生体重儿34超极低出生体重儿35重症肺炎36休克37儿童哮喘持续状态≤18岁的儿童38妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）39产后出血（介入手术）40胎盘植入完全性前置胎盘41急性肾功能衰竭42慢性肾功能衰竭43肾脏肿瘤（四级手术）44妊娠期血小板减少症45人工关节置换术（单侧）46病毒性脑炎（重症）47化脓性脑膜炎（重症）48头颈部恶性肿瘤（四级手术）49肾上腺肿瘤（四级手术）50新生儿先天性消化道畸形6、问：重

8、大疾病基本医保如何报销？答：50种重大疾病按不超过最高限额标准的70%进行报销。精准扶贫户报销比例提高5%，妇女乳腺癌、宫颈癌报销比例再提高5%。7、问：其他住院基本医保有何优惠政策？答：（1）有转诊手续的分级诊疗病种，报销按普通疾病核算。（2）当年出生且符合国家计生政策的新生儿，其父母已参加城乡居民医保的，可随其父母一方纳入报销，并自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，次年按照规定缴费参保。新生儿出生时间错过缴纳次年费用时限的，纳入下一年度管理，享受报销政策。（3）参保患者在参保