许定国,病情交待.doc

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1、病情告知患者陈治芬，女，71岁，因“右侧肢体活动受限1天”于2012.04.29.10:00入院。查：血压：170/190mmHg,神志清楚、双瞳等圆等大D=3.0mm对光反射灵敏，双肺闻及湿性罗音。神经系统：右侧肢体活动受限、上肢肌力III级，下肢肌力II级，左侧肢体肌力正常。根据病史、体征，初步诊断：1、左侧辐射区腔隙性脑梗塞，2、左侧上颌窦炎，3、原发性高血压。治疗方案：1．按外科常规护理Ⅱ级、卧床休息、家人陪护。2．告知病情、持续心电监护，观察神志瞳孔和语言，左侧肢体及活动情况，3.多饮水，低盐低脂、清淡饮食。4．给予抗炎、降压、护脑补液对症处理。5、进一步完成

2、辅查病情预后：1、经治疗后病情好转出院、2、经治疗后病情恶化、再次并发颅内出血，抢救无效危及病人生命。3、治疗中病人出现泌尿系感染、褥疮形成、加重病情。4、因本院条件有限、病人可随时转上级医院进一步治疗患者或家属签字：医师：袁侨2012.04.29病情交待患者：陈永华，因“全身酸痛、乏力1天”于2012.04.09.11:30入院，入院查体：T：36.8℃，BP：170/90mmHg双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音及哮鸣音，心律不齐，未闻及明显杂音，余（—）。辅查：心电图：ST-T异常，I度房室传导阻滞,B超示：未见异常，胸片：肺气肿征象。根据病史、体征，辅查初步诊断为：急

3、性上呼吸道感染，原发性高血压。今治疗，现病人反复出现晕厥，现再次出现，查病人呈昏迷状，呼之不应，心律不齐，心率60-140次/分，BP:150/90mmHg于以上氧、补液，持续心电监护，支持，对症治疗后现病人稍好转，现告知其家属：病人可能再次出现晕厥，甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。因本院条件有限，建议转上一级医院治疗，今告知病情于家属。家属签字：医师签名：袁侨2012-04-10-14:50习水县桑木镇卫生院病情告知书姓名：许定国性别：男年龄：60告知时间：2012.04.29.14:00病情摘要：患者因“自服药酒约1小时（药名不详）。”，于2012-04-29-12：

4、40急诊入院，查：神志清、无牙关紧闭、无口吐白沫，无四肢麻木，双瞳缩小D左=D右约3mm,对光反射存在，血压：110/70mmHg,双肺未闻及湿性罗音。根据病史、体征，初步诊断：急性乌头碱中毒。治疗方案：1、立即进抢救室清水洗胃、导泻。2、建立静脉通道、利尿，3、上心电监护，上氧、保留导尿、密观病情。病情预后：1、经治疗后病情好转出院。2、经治疗后病情恶化、乌头碱对心脏、肝脏、肾脏毒性作用致多器官功能衰竭而死亡。3、经治疗后出现相应并发症、如癫痫、神经分裂、癔症等神经精神症状。4、经治疗后病情反弹，病人死亡。5、因本院条件有限、经积极抢救后，建议转上级医院进一步治疗。患

5、者及家属意见：患方签字：医师签名：殷科强手签名：2012年04月29日病情交待患者：胥升荣、男、48岁，因“反复喘累2年，再发伴呼吸困难2小时”于2012.04.20.17:40入院，2年前因车祸致双下肢瘫痪。入院查体：T：36.8℃，P：140次/分，R：23次/分，BP：110/70mmHg背入病房。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性罗音，律齐，未闻及明显杂音，余（—）。辅查：血常规：白细胞12.3X109/L,根据病史、体征，辅查初步诊断为：1、支气管哮喘，2、瘫痪。入院后予以持续低流量上氧、平喘，抗过敏，补液，持续心电监护，支持，对症治疗后现病人稍好

6、转，现告知其家属：病人可能为高位瘫痪所致，甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。因本院条件有限，建议转上一级医院治疗，今告知病情于家属。家属签字：医师签名：袁侨2012-04-20-18:30