三级医师查房规范.doc

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1、医院三级医师查房规范为提高医疗质量，规范医疗行为，提升医生形象，抓好环节质控，确保医疗安全，特制订本规范。一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。（一）科主任、主任（副主任）医师的职责权限：1、对重点病例(新病人、危重病人、病情恶化的病人、诊断不明确的病人、手术病人)进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实施住院患者临床路径，控制程序或其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。

2、3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4、督促检查医疗核心制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务临床路径及环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师（或医疗小组组长）查房的职责权限：1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副

3、主任医师以上人员，应请示科主任）。科主任外出，应启动科内会诊，必要时请示医务科全院会诊。2、在本组范围内实施住院医疗临床路径质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。5、通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。（三）住院医师查房的职责权限：1、对所管病床住院病人按时进行每天至少2次，查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。2、实施临床路径或其他各项过程控制

4、程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。3、在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，核实诊疗计划的落实情况，对临床路径及医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时完善相关检查，并追查检查结果，他科情况及时会诊，病情恶化时及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。5、通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求：（一）目标要求：l、

5、制定医疗决策规范医疗行为。2、审核医疗服务过程关键环节，实行逐级检控、层层技术把关，防范纠纷及事故。3、加强与患者沟通，履行对患者的告知义务。4、通过对下级医生的技术考核、技术指导，提高下级医生的医疗水平。（二）查房频次：主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、病重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天早晚2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的

6、科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。（三）参加人员：1、科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗小组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。（四）查房纪律和注意事项：1、三级医师查房应坚持“四严”要求，即严密组织、严肃纪律、严格技术规范、严密临床思维。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。（1）查房时

7、，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生（2）查房位置图：三级医师查房位置图：右侧左侧  床头主查者汇报者高职总住院高职中职高职初职高职护士长3、按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，佩戴胸牌、姿势端正、态度严谨、不许嬉笑、手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗，保证室内安静。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。查房陈述（对下级医查房的陈述、诊疗方案的讨论）不

8、在床头或家属当面评述。（五）查房程序和标准：l、科主任、主任（副主任）医师查房：应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范，病情汇报系统全面；④主动报