7.11三级医师查房管理规范

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1、东明县妇幼保健院三级医师查房管理规范为落实三级医师(住院医师、主治医师、科主任或副主任医师查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据原卫生部《医院管理评价指南》、《山东省病历书写规范》（2010版）制订本规范。三级医师查房职责权限：通过三级医师查房实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。一、科主任、副主任医师的职责权限(一)对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。(二)实施住院医疗质量环节控制及其他相关过程控制，严格技术把关，进行医疗技术考核。(三)总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。(四)督促

2、检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。(五)通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。二、主治医师(或治疗组组长)查房的职责权限(一)对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主任)。(二)在本组范围内实施环节质量控制及其他控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。7(三)加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。(四)通过查

3、房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。三、住院医师查房的职责权限(一)对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。(二)实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医嘱。(三)在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现的缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。(四)通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。(五)通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。三级医师查房要求(

4、一)实现三级医师查房的整体职能1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2、实施医疗服务过程有关要求的审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7、住院医师技术考核职能。7(二)查房频次严格按《山东省病历书写规范》要求。科主任、主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房1次，主治查房每天l次，住院医师查房每天2次，夜间值班医师查房至少3次，对急重症、特殊

5、病例应及时进行查房。此外，每周不少于1次的科主任大查房，各科固定科主任大查房时间并报送医务科。(三)参加人员参加科主任大查房的人员，包括科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长(主任、副主任医师和主治医师)、护士长。全院性示范查房(含会诊)，需要其他科室相关人员参加时，由业务院长、医务科确定参加范围。(四)查房纪律和注意事项1、三级医师查房应坚“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任(副主任)医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。3、按规定时间查房，不得迟到、

6、早退。4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。(五)查房程序和标准1、科主任或副主任医师查房应按照“背”、“查“、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。(1)背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”7、拟诊意见和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④主动报告自我检控存在的问

7、题及诊治难点、疑点。(2)查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。(3)问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。(4)讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析(即该病例或