急腹症的诊断与鉴别诊断医学研究.ppt

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1、急腹症的诊断与鉴别诊断中南大学湘雅医院李小刚病案患者，男，68岁。剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3小时就诊。患者晚餐时进食较多油腻食物、饮白酒约3两。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”后入睡。当夜11时上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0．5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。体查：BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤黏膜未见黄疸。肺部听诊无异常，心界不大，心律不齐，心率102次/分，无杂音。腹软，无压痛。莫菲征阴性。WBC9×109/L，中性粒细胞78％，血淀粉酶1

2、85U/L。胸腹部X线未见异常。B超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？概念腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧性变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。共同特点发病急、进展快、变化多、病情重分类1、真性内脏痛：内脏的传入神经末梢受刺激；2、体性痛：体腔壁内面神经末梢受刺激；3、牵涉痛：病变部位与牵涉部位（皮肤）具有同一脊髓节段的神经分布。诊断一、病史现病史：围绕腹痛采集1.诱因2.部位3.腹痛发作的缓急4.性质：①持续性钝痛或隐痛提示炎症或出血；②阵发性腹痛提示空腔脏器痉挛或阻塞；③持续性腹痛伴阵发性加重

3、提示炎症和梗阻并存5.程度：反映腹腔内病变的轻重，但缺少客观指标。6.伴随症状：消化道症状（厌食，恶心，呕吐，排便情况）；泌尿系；感染中毒症状；特殊伴随症状：黄疸－肝、胆、胰；月经史有停经史－宫外孕两次月经的中期－卵巢滤泡或黄体破裂既往史疾病史、手术史、二、体格检查重点是腹部体查1.望诊切口疤痕腹式呼吸腹股沟区2.触诊轻柔。注意腹膜刺激征（化学刺激）注意：老、弱、儿、产、肥、休克者较轻3.叩诊：肝浊界。从非痛区开始，叩痛最显著处4.听诊：血管杂音振水音直肠指检辅助检查实验室检查1、三大常规2、血液生化3、腹腔穿刺液影像学检查X线、超

4、声、CT、MRI、DSA等。内镜检查螺旋CT与X线平片曾经X线平片发挥重要作用；医生对其依赖程度较大。现在CT扫描技术应用普及；改善了急腹症的诊断。CT优点：密度分辨率高，断面成像，扫描速度快结论：CT优于X线平片CT可用于：阑尾炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、胰腺炎、动脉瘤破裂、腹部出血、憩室炎、胆囊炎、胆管结石等。外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别病史外科先有腹痛，后有发热，程度重内科腹痛与发热同时出现，程度轻外科常有明显腹部体征内科腹部体征不明显，不固定，症状与体征不符急腹症的病因和分类一、炎症疾病：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎1、起病后，腹

5、痛渐重渐广2、腹痛开始在中腹，逐渐固定在发病部位3、初期感染症状不明显。渐重4、病程中感染局限性机会较大二、脏器破裂或穿孔性疾病：胃十二指肠穿孔、胆囊穿孔、肠伤寒、肿瘤穿孔、膀胱破裂1、发病骤、发展快2、腹痛从病灶开始蔓延全腹3、感染症状早、明显4、腹内感染不易局限、易休克三、腹内管状脏器单纯性梗阻疾病：粘连性肠梗阻、胆总管结石、胆道蛔虫1、突然、始即剧痛2、典型为绞痛、阵发性加剧、间隙可如常3、早期体征不明显4、全身情况可，除胆总管结石外、感染症状不明显5、对症治疗可缓解四、腹腔内脏急性循环障碍疾病：绞窄性肠梗阻1、突然，始即剧痛

6、2、腹痛为持续性、阵发性加重，间隙仍痛3、自行缓解可能性小，脏器坏死为其必然结果，一旦发生，病情迅速恶化4、有出血现象：呕血、便血、腹穿有血性并恶臭五、腹腔内大出血疾病：肝脾破裂及血管破裂1、发病突然、病情演变决定于出血速度和量2、腹痛开始于病灶部位3、全身感染症状不明显4、有失血表现5、腹穿有不凝血六、腹腔血管性病变：肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤1、肥胖多见2、有高血压、高血脂病史3、发病突然，进展很快4、病情重，短时间内休克或死亡七、其他疾病：腹腔外脏器疾病和全身性疾病1、同时具有该病的临床特点2、特殊检查可以鉴别常见急腹症的诊

7、断与鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发持续性上腹剧痛腹膜刺激征气腹征X线：膈下游离气体2、急性胆囊炎常与进食油腻食物有关右上腹剧烈绞痛，放射至右肩及右背部右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性B超可明确诊断3、急性胆管炎剑突下剧痛，可放射至右肩伴寒战高热可有黄疸B超可明确诊断4、急性胰腺炎多暴饮暴食或饮酒上腹偏左腹痛，持续剧烈肩部放射痛呕吐后腹痛不缓解胰腺投影区有腹膜炎血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有价值增强CT可确诊5、急性阑尾炎转移性右下腹痛，转移时间与阑尾位置和病变的程度有关右下腹固定压痛B超有助诊断6、小肠急性梗

8、阻突然剧烈腹部绞痛，可伴肠鸣呕吐后腹痛减轻，间隙期无痛肛门停止排便排气有肠型和蠕动波高调肠音立位平片可诊断7、腹部外伤后腹痛出血征象－实质脏器破裂腹膜炎－空腔脏器破裂B超、X线、CT有助诊断非外科急性腹痛疾病鉴别诊断1.肺炎胸膜炎(1