右输尿管镜探查+钬激光碎石+经皮肾镜右输尿管碎石取石术同意书

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1、右输尿管镜探查+钬激光碎石+经皮肾镜右输尿管碎石取石术+双J管置入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策：医生告知我可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险，如术中，术后心脑血管意外。心绞痛，心肌梗死，脑出血，脑梗塞等，术后卧床并发症：下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎等。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状

2、到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2)术中，术后心脑血管意外。该患者左侧颈总动脉粥样硬化形成、脑梗塞，术中发生心脑血管意外的几率远远高于正常人群，可能发生脑出血，脑梗塞，心绞痛，心肌梗死。3)术中损伤尿道，膀胱，输尿管，致穿孔，出血。4)手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：术中因结石巨大，炎症粘连，解剖变异不清，副损伤，出血等原因，使输尿管镜及腹腔镜均无法完成手术，需中转改开放手术。因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入；5)术后可能会出现

3、感染，包括：损伤肝脏，结肠，小肠，右肾，右肾上腺，胰腺等脏器及周围大血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能。6)出血、肾周血肿、血尿：术后一般都有轻微出血，以肉眼血尿多见，多数在1周内消失。若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30～60min，出血一般可自行停止；少数病人由于血管损伤发生严重出血，甚至发生失血性休克，死亡，处理措施为输血、选择性血管栓塞，甚至手术止血、抢救。7)感染、发热：施经皮肾镜的病人都有潜在感染的可能。引起发热的原因除因尿路已存在的感染外，可能与输尿管插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高、细菌入血有关，术前有必要预防应用抗生素；8)损伤邻近脏器：穿刺可能损

4、伤肝脏，结肠，小肠，右肾上腺，胰腺等脏器及周围大血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能；9)肾集合系统穿孔和撕裂伤：肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防，关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症，只要不是十分严重，出血不多，留置双J输尿管支架和肾造瘘管即可；10)肾脏穿通伤：通常保守治疗可以止血，若出血严重，病人生命征出现早期变化，须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术；1)尿外渗：多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，少量尿外渗一般不用处理,，可自行吸收，大量须作肾周引流；2)水电解质紊乱：因手术时间过长，高压灌注，使机体吸收过量的灌注液，引起低钠血症；3)迟发出血：出

5、血量可在200～500ml以上，多发生于术后8～12d。本次术中损伤出血较明显，伴有患侧肾胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞，继而发热畏寒等，出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理，清理膀胱血块，冲洗膀胱。如出血不能控制,需放射介入作高选择性肾动脉栓塞；4)手术局限性：可能因结石巨大，一次手术无法清除干净，需分期手术治疗；手术无法解决结石复发问题，若结石复发，需进一步治疗；手术根本目的在于保护肾功能，但可能因术前结石梗阻时间过长，肾功能损伤严重，加上手术本身对肾脏的损伤，致使术后肾功能恢复缓慢，甚至不能恢复至正常状态；5)术后输尿管支架位置改变、脱落，导致肾绞痛，血尿，

6、泌尿系感染等，需重新放置。6)术后卧床并发症：下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎。7)术后切口并发症：术后切口裂开，切口疝，感染，延期愈合，需进一步治疗，甚至二次手术可能；8)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重9)其他不可预知的意外情况。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、呼吸功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将

7、要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系