双侧睾丸切除术知情同意书

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1、XX医院双侧睾丸切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。目前双侧睾丸切除术是前列腺癌

2、内分泌治疗的主要手段之一。手术潜在风险和对策：医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2)出血；3)损伤周围脏器；

3、4)术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理(如肿瘤等)；5)术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能；6)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；7)感染；8)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）；9)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成；10)术后病理，恶性可能，需进一步治疗；11)雄激素水平降低后相关并发症；12)前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。4.我理解如果我患有高血压、

4、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根

5、据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日