新英格兰杂志脑脓肿治疗进展说课讲解.ppt

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1、新英格兰杂志脑脓肿治疗进展脑脓肿形成的病理机制感染的发病机制取决于机体易感状况。由于实体脏器或者造血干细胞移植而使用免疫抑制剂治疗导致免疫功能低下的患者，通常表现为肺结核或非细菌性感染，如真菌或寄生虫感染。HIV感染患者的脑脓肿通常由于刚地弓形虫感染所致，但HIV也会使患者容易感染结核分枝杆菌。接受实体器官移植的患者不仅容易患诺卡菌氏脑脓肿，也容易表现为真菌感染，如曲霉菌或念珠菌感染。这些患者中90%为真菌感染。神经外科术后或头部外伤后也可出现脑脓肿。这些患者的感染通常是由皮肤表面细菌，如金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌等所致。由临近组织扩散所致

2、的脑脓肿(如中耳炎，鼻窦炎，乳突炎)通常由链球菌引起，但也可表现为葡萄球菌脓肿和多细菌感染性脓肿(包括厌氧菌和革兰氏阴性杆菌)。细菌的血行传播通常与潜在的心脏疾病(如心内膜炎或先天性心脏病)、肺疾病(如动静脉瘘)或远处病灶（皮肤、鼻旁窦和牙齿)感染相关。血行传播的脑脓肿主要由葡萄球菌和链球菌所致。由鼻旁窦和牙齿所致的血行感染通常为多细菌性。脑脓肿的第一个阶段通常表现为早期的脑炎，是由坏死中心周围炎症反应以及周围白质水肿增加所致。随后，坏死中心达到最大体积，并通过成纤维细胞增生和新生血管形成等机制产生囊腔。囊腔增厚，伴有活性胶原蛋白增加，但炎症和水肿的大小超过

3、囊腔的大小。A图为HE染色显示中性粒细胞和巨噬细胞聚集；B图为银染色显示真菌菌丝（黑色部分）临床表现脑脓肿最常见的临床表现是头痛，少见发热和意识水平的改变。神经系统的体征取决于脓肿病灶的部位，在脓肿发生的前几天或数周内都可能只有轻微的体征。额叶或右侧颞叶的脑脓肿患者可能会表现为行为改变。脑干和小脑部位的脑脓肿可能会出现颅神经麻痹、步态障碍，头痛（由于脑积水所致）或意识状态改变。25%的患者可表现为癫痫发作。随着脓肿的扩大以及病灶周围水肿的增加，临床表现会变得更加明显。但因为镇静药物的使用或者潜在神经疾病的影响，这些症状和体征可能难以识别。血行传播的脑脓肿患者

4、会出现原始病灶感染的表现。脑脓肿的鉴别诊断包括一系列神经系统和传染性脑疾病，如肿瘤、卒中、细菌性脑膜炎、硬膜外脓肿，硬膜下积脓等。HIV感染的患者还需要考虑原发性中枢神经系统淋巴瘤的鉴别。诊断方法对所有疑似脑脓肿的患者都应该进行头颅成像检查。增强CT检查是一种快速检测脓肿的大小、数量和部位的成像方法。磁共振成像(MRI)结合DWI序列对于鉴别脑囊肿和原发性肿瘤，囊性肿瘤以及肿瘤坏死是一种有价值的诊断工具。A图为CT,B图为增强MRI-T1像，C图为DWI序列成像，D图为ADC像一项纳入115例患者147个囊性病灶的前瞻性研究发现其中有97例患者是脑脓肿，DW

5、I成像对于鉴别脑脓肿和原发性肿瘤或转移癌的灵敏性和特异性均很高(阳性预测值98%,阴性预测值92%)。大约1/4的患者需要进行血和脑脊液培养来明确致病病原体。合并脑膜炎的患者可能比较容易进行腰穿脑脊液检查。然而，对这些患者也需考虑脑疝的风险。只有当临床怀疑脑膜炎或者脓肿破入脑室系统，且没有腰穿禁忌症（影像学显示半球移位或者凝血性疾病）时，才考虑进行腰椎穿刺检查。也应该对潜在的牙齿，鼻旁窦，耳朵，皮肤部位的感染进行培养，也可能需要手术治疗清除感染灶。外科治疗如果脑脓肿患者病原体未知，在有选择的患者中可进行神经外科手术以明确病原体，减少脓肿病灶的大小。如果使用现

6、代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何立体定向导航系统可用于脓肿引流，容积CT或MRI成像技术可用于患者脑部的三维重建。之后需要小心地规划轨迹，选择最优化的穿刺点，以避免损伤有用的脑区（比如主管语言，运动，感觉，视觉等功能的脑区）。为诊断及减压的目的均应该进行化脓病灶中心的立体定向手术，除非是感染病原体的类型或者病人的状况不允许。如果头颅成像显示并没有形成脓肿腔，那么需要在进行立体定向活检手术和经验性抗生素治疗之间仔细进行考虑和选择。在极少数情况下，患者健康状况不佳或合并疾病会增加手术风险

7、时，可能不会选择手术治疗。如果不能进行立体定向技术，可以通过经颅超声通过一个洞或小的去骨瓣术直接进行脓肿引流，但对于脑深部的小脓肿不推荐使用这种方法。自20多年前起就已经开始推荐使用完全性切除手术，但由于内科治疗和微创神经外科治疗的发展，其现在来看作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌(如放线菌或诺卡氏菌属)。脓肿病灶直径超过2.5厘米时，推荐进行神经外科干预。但是由于缺乏比较性研究数据，因此病灶大小不能作为吸引手术的绝对指征。在有多个小脓肿灶的患者中，应该对其中最大的病灶进行吸

8、引术以明确诊断，其他的病灶是否进行吸引术取决于病灶的