新生儿呼吸机相关性肺炎防治进展---卢宪梅电子教案.ppt

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1、新生儿呼吸机相关性肺炎防治进展---卢宪梅呼吸机相关性肺炎（VAP）定义1.是指无肺部感染，行机械通气治疗48h后，发生的肺炎2.已有肺炎，在行机械通气治疗48h后发生的新的肺炎3.机械通气治疗撤机、拔管后、48h内出现的肺炎近年来随着早产儿出生率增高、和呼吸机广泛使用患呼吸衰竭新生儿的病死率下降而机械通气导致的VAP亦明显增多严重影响新生儿的救治因此，针对新生儿VAP的发生原因和预防策略，越来越引起医护工作者的重视VAP的发生原因机体免疫力下降早产、低体重机械通气时间长气道防御机制受损呼吸道分泌物引流不畅上呼吸道和胃腔内定植菌反流误吸呼吸机管道的污染医务人员手的

2、媒介传播VAP诊断对呼吸机相关肺炎的确诊困难，争议较大活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准，但临床不容易做到新生儿与成人诊断标准不一样（因为临床表现、影像学改变不典型）VAP-临床诊断1.临床表现：发热/T低血RT：WBC增高/低脓痰气道分泌物培养或涂片检菌阳性+2.胸片征象：可见新发生的或进展性的浸润：实变/空洞/肺大泡/支气管充气征任何两条感染生物标志物CRP/PCT1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）在疾病治疗过程中动态监测血RT、PCT、CRP、G实验的变化，有助于指导抗菌药物的使用和缩短疗程其他诊断方法感染与定植的鉴别分析临床征象X线病原菌阳性阈

3、值VAP发热、咳嗽脓性痰液、新发生或进展性浸润影超过定植无无改变未超过VAP的预防AACNVAPPracticeAlert综上述：VAP的病原微生物主要来源1.病人自身:口鼻咽部的定植菌消化道的细菌气管壁上分泌物2.外界环境:污染的医务人员的手污染的仪器设备等。VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径1.减少口鼻咽部及消化道的细菌定植新生儿口腔护理新生儿消化道的管理，注意体位：半卧/侧卧位，减少反流、误吸、气管导管的选择和插管的途径选择2.减少口鼻腔分泌物渗漏合适的气囊压力声门下吸引3.切断外源性感染途径4.机械通气的处理5.尽早撤机6.医护人员院内感

4、染的培训VAP的预防措施预防管理1.医院应将新生儿呼吸机相关感染的预防与控制工作纳入医疗质量管理2.应制定新生儿呼吸机应用指证、建立使用新生儿呼吸机的管理规程、制度医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度，并有相关的管理责任制3，从事呼吸机相关工作的医务人员应当掌握新生儿呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度，标准操作规程和要求4.实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及早实行预防的有效措施合理应用抗生素，预防交叉感染VAP的治疗初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）抗菌药物目标性治疗在VAP经

5、验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416WDR（多重耐药）初始经验性治疗药物选择可能的病原菌可选药物早发VAP、不存在或存在低危MDR高

6、危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗菌药物敏感的G-杆菌：肺克、变形、沙雷甲氧西林敏感金葡广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或第二代/第三代头孢菌素类药物或喹诺酮类（儿科禁用）或窄谱碳青霉烯类(厄他培南)晚发VAP、存在高MDR感染高危因素上述病原菌铜绿产ESBL肠杆菌MASA头孢类或碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制剂考虑G-杆菌耐药可联合喹诺酮类或氨基糖甙类G+耐药选利奈唑胺或稳可信抗菌药物使用的疗程1、指南推荐VAP抗感染疗程一般为7～10d，2、如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷，则可适当延长治疗时间(B)。值得注意的是，抗感染的疗程强调个体化治疗，在治疗过

7、程中应严密监测，及时评估，恰当把握停药时间降阶梯治疗降阶梯治疗策略，已成为重症感染患者、抗菌药物治疗的国际共识一旦病原学培养和细菌敏感性试验结果阴性，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）总之，抗感染治疗：一旦确定病原学诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间）早发性、轻中症VAP，经验性治疗，可以选择单药重症和晚发性VAP或多重耐药菌（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）应当联合用药动态检测动态监测血常规、PCT、CRP，进行肺部感染的临床评估，有助于评价治疗效果及疗程有助于降阶梯/或停止使用抗

8、菌药物或更