护理文书书写与案例分析培训讲学.ppt

《护理文书书写与案例分析培训讲学.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书书写与案例分析一、护理文书的内容体温单医嘱单护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单手术患者护理记录单（输液记录）医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。原则上，应考虑医护记录的一致性。医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确。郴州市第三人民医院儿科二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水

2、平。举证倒置于2002年4月1日实行护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。郴州市第三人民医院儿科值得思考的几句话：护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生的纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生。郴州市第三人民医院儿科因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度认识。郴州市第三人

3、民医院儿科三、护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）郴州市第三人民医院儿科1、护理措施即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。原则上，只要有护理措施就应有护理效果如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。郴州市第三人民医院儿科2、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化

4、；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。郴州市第三人民医院儿科四、哪些是必须记录的内容1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的症状与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。郴州市第三人民医院儿科五、记录中应反映的问题1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。2、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情

5、、患者状况，采取并修正护理措施的过程。4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。郴州市第三人民医院儿科六、护理文书常见问题分析与病人实际情况不相符格式不规范漏项（一）体温单常见问题郴州市第三人民医院儿科执行医嘱实际未具体到分钟执行无效医嘱执行口头医嘱不规范取消医嘱，改如何表示护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名（二）医嘱单常见问题郴州市第三人民医院儿科首次护理记录书写不完整病人转科记录不规范转入护理记录太简单缺乏连续性、及时性、完整性记录语言不准确或不清楚语言表

6、述不恰当无重点、无意义、缺乏个性化（三）护理记录常见问题郴州市第三人民医院儿科医护记录不相符，或记录单互相矛盾主观与客观混淆不清编造记录内容通知医生未作处理如何记？告知患者或家属自己做的操作如何记？如何记录患者的主诉内容？健康教育如何记录？（三）护理记录常见问题郴州市第三人民医院儿科（七）典型案例分析病例资料：某某科，某某床，某某患者，男，3岁，因呕吐10余次，于11月29号入院。诊断：呕吐查因：急性胃肠炎？肠梗阻待排？体查：T38.2℃，HR125次/分，R28次/分，发育正常，营养中等，嗜睡，精神欠佳，唇无发绀，腹平软，

7、手足部未见明显皮疹。病程进展情况:实验室危急值回报示：WBC27.13＊109/L血小板计数4701＊109/L。郴州市第三人民医院儿科中性粒细胞百分比：85.5％，淋巴细胞百分比：10.4％，血电解质示钠离子：130.56㎜ol/L，氯离子98.6mmol/L。11月29日23:00患者有发抖现象，予中心吸氧、心电监护，30日02:20左右患儿出现面色青紫，呼吸急促，心率减慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化钠扩容，心肺复苏抢救40分钟后患者死亡。郴州市第三人民医院儿科1.患儿以呕吐为主诉入院，伴有发热、腹痛症状，其母

8、亲有类似病史，在询问病史时不仔细、不全面，导致漏诊，没有请上级医生鉴诊。2.患儿感染指标高，呈嗜睡状态，未完善相关检查（CT），未做洗胃，呕吐物未取样送检。存在问题：郴州市第三人民医院儿科郴州市第三人民医院儿科患儿有呕吐、嗜睡现象，未继续观察和记录患儿呕吐、意识情况郴州市第三人民医院儿科观