2012.09修订侵入性护理技术操作治疗知情同意书

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1、XX医院侵入性护理技术操作治疗知情同意书科室床号患者姓名性别年龄住院号门诊号入院（门诊）日期诊断医方陈述：根据患者的病情，需要选择进行本页背面各项操作，这些操作是常用的、有助于治疗的手段，但由于其具有侵入性的特点、患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有各项操作所述的并发症、创伤等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。我已经告知所进行的各项操作可能存在的并发症和风险，可能存在的其他治疗方法，并且解答了关于各项操作的相关问题。

2、患方知情选择：我已详细阅读本页背面相关侵入性护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑，在住院期间所进行的各项操作表示无需其他家属再作谈话，若在院期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签字为凭。我明白在下述所进行的操作治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更治疗方案，我授权医护人员在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在下述操作开始之前，我可以随时签署拒绝该项操作的意见，以取消本知情同意书的决定。操作名称患方意见及签名

3、（若非患者本人请注明关系）医方签名签名日期我同意使用，并理解存在的风险。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。2012年9月第3次修订XX医院侵入性护理技术操作治疗的风险一、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射：破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿，硬结大于1.5cm，红晕直径超过4cm，有时出现伪足、痒感、全身过敏

4、反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。二、静脉留置针：可减少穿刺次数，减少患者痛苦，更好地保护血管，留置时间72——96小时左右，但也有个体差异。价格比普通输液管高，有可能穿刺失败、静脉炎、渗出、堵塞等。三、吸痰：口、鼻或气道粘膜损伤致出血；感染；喉头痉挛出现呛咳；诱发支气管哮喘、心律失常等。四、导尿：尿道粘膜损伤、出血；疼痛及欲排尿

5、不适感；漏尿及引流不畅；拔管困难；尿路感染等。五、灌肠：有可能出现脉速；面色苍白；冷汗；肠道剧烈痉挛或出血；腹痛；心慌气促等。六、留置胃管（鼻饲或胃肠减压）：口、鼻、食道、胃粘膜损伤或出血；误入气管致呛咳；食物反流；胃潴留；恶心呕吐；机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）；咽喉部炎症；呼吸道感染等。七、洗胃：插管致口、鼻、咽喉、食道、胃粘膜损伤或出血；喉头痉挛与水肿；急性胃扩张；胃穿孔；腹痛；休克；窒息；心律失常；呼吸心跳骤停等。八、保护具的使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治

6、疗，为了保证患者的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。可防止坠床或自伤，但四肢活动受限，有可能致皮肤擦伤或组织水肿等。九、其它：您或您的亲属因病需要采取上述各项措施，如同意并理解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字，同一项操作一次签字有效。谢谢合作！