病案管理制度33756

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1、病案管理制度一、信息科负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保存工作。二、病人出院前经治医师应按规定的格式整理好病历，填写病历首页、出院记录、当日病程记录，签名后交上级医师审查签名，交本病区主班护士统一整理编码。三、病案必须在病人出院后的二个工作日内由病案管理人员统一收集，病案室定期将未及时归档病历及未完善病历上报医务科。四、病案回收时病案管理人员应对病案内容进行检查核对，及时将缺漏项目等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补，如患者出院时尚未发出检查报告的要做登记，待报告发出时及时归档。回收

2、后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架、存档。五、各类人员未经允许，不得擅自进入病案室翻阅病历，严禁以任何理由进入病案室对已归档病案进行修改。六、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任／副主任医师审签时限应严格按照山西省卫生厅2010版《病历书写规范》执行。七、严禁任何人以任何理由代签其他人姓名。违者必须承担法律责任并接受相应的经济处罚和行政处罚。八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务

3、质量监督人员外，其他人员未经医务科批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家《科学技术档案工作条例》有关规定处理。九、办理复印复制病历资料，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续。未经医务科同意，严禁任何人擅自为病人复印病历／病案资料(包括病区的在架病历）。十、除特殊用途(临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论，处理纠纷等)外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案室。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务科同意，任

4、何人不得随便借阅。十一、临床因死亡病例讨论或科研教学需要借阅病案，必须由本院主治医师以上的医师于使用前五天内，依照病案借阅制度，履行正常借阅手续，从病案室借出，用后次日及时归档。十二、医务科将对未按要求填写及未按规定时限归档病案实行责任到人，对病历责任人依据医院相关奖惩制度实施奖惩。十三、病案室将采取定期／不定期、普查／抽查的方式对出院病案进行检查评分。所有病历退改必须在规定时限内由当事人在病案室内完成。检查结果将通报全院，纳入科室绩效考核，并记入个人奖惩考核档案。十四、住院病案原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院

5、病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。