咳嗽诊断与治疗指南(2009年版)(二)20392

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1、全科医学临床与教育2009年I1月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009，V01．7，No．6·573··全科继续教育·咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组(接上期咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(一))6其他慢性咳嗽的病因及诊治6．1变应性咳嗽6．1．1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。6．1

2、．2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽．油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。6．1．3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽．多为刺激性干咳；肺通气功能正常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。6．1．4治疗对抗组胺药物治疗有一定效果．必要时加用吸入或短期(3～5d)口服糖皮质激素。6．2慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上。每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病

3、因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或粘液痰，加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。6．3支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏．导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用。怀疑支气管扩张症时。最佳诊断方法为胸部高分辨率CT。6．4

4、气管一支气管结核气管一支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚。但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状．有些患者咳嗽是惟一的临床表现。查体有时可闻及局限性吸气期干哕音。X线胸片无明显异常改变，临床上易误诊及漏诊。对怀疑气管一支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片的直接征象不多．可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征像较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断

5、。支气管镜检查是确诊气管一支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。6．5ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率约在10％。30％，占慢性咳嗽病因的l％～3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。6．6支气管肺癌气管肺癌初期症状轻微且不典型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，早期普通X线检查常无异常．故容易漏诊、误诊。因此在详细询问病史后．对有长期吸烟史．出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步

6、进行影像学检查和支气管镜检查。6．7心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。4,JL相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为Et间咳嗽，专注于某·574·全科医学临床与教育2009年11月第七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009，vo】．7，No．6～事物及夜间休息时咳嗽消失．常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断．只有排除其他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或

7、精神千预治疗。适当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综合征相鉴别。6．8其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等。7慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：①重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史；②根据病史选择有关检查，由简单到复杂：③先检查常见病，后少见病；④诊断和治疗应同步或顺序进行。如不具备检查条件时．可根据临床特征进行诊断性治疗。并根据治疗反应确定咳嗽病因．治疗无效时再选择有关检查。治疗部分有效。但未完全缓