咳嗽诊断与治疗指南(2009年版)(二)

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1、全科医学临床与教育2009年l1月第七卷第6期C

2、inic~EductionofGeneralPracticeNov．2009，Vd．7，No．6·573··全科继续教育·咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(二)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组(接上期咳嗽的诊断与治疗指南(2009年版)(一))样)对诊断有提示作用。怀疑支气管扩张症时，最佳6其他慢性咳嗽的病因及诊治诊断方法为胸部高分辨率CT。6．1变应性咳嗽6．4气管一支气管结核气管一支气管结核在慢性6．1．1定义临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些咳嗽病因中所占的比例尚不清

3、楚．但在国内并不罕特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，见，多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有些患者咳嗽是惟UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干哕步明确。音。X线胸片无明显异常改变，临床上易误诊及漏6．1．2临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天诊。或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易

4、诱对怀疑气管一支气管结核的患者应首先进行普发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。可阳性。X线胸片的直接征象不多．可见气管、主支6．1-3诊断标准目前尚无公认的标准，以下标准气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别供参考：慢性咳嗽，多为刺激性干咳；肺通气功能正是高分辨率CT显示支气管病变征像较X线胸片更常，气道高反应性阴性；具有下列指征之一：①有过敏为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③

5、提示诊断。支气管镜检查是确诊气管一支气管结核的血清总IgE或特异性lgE增高；④咳嗽敏感性增高。主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。6．1．4治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要6．5ACEI诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压时加用吸人或短期(35d)口服糖皮质激素药物的常见不良反应，发生率约在10％～30％，占慢6．2慢性支气管炎咳嗽、咳痰连续2年以上，每性咳嗽病因的1％3％。停用ACEI后咳嗽缓解可以年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血嗽的病因。咳嗽、咳痰一般

6、晨间明显，咳白色泡沫痰管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。或粘液痰．加重期亦有夜间咳嗽。在社区流行病学调6．6支气管肺癌气管肺癌初期症状轻微且不典查中慢性支气管炎是最常见疾病，然而在专科门诊型，容易被忽视。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状，诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由早期普通X线检查常无异常，故容易漏诊、误诊。因于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临此在详细询问病史后，对有长期吸烟史．出现刺激性床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质慢性支气管炎。发

7、生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进6．3支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破行影像学检查和支气管镜检查坏．导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变6．7心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰．甚至理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻心因性咳嗽。I,JL相对常见，在儿童1个月以上咳嗽度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改变(如卷发病因中占3％10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某·574·全科医学临床与教育2009年11月第

8、七卷第6期ClinicalEducationofGeneralPracticeNov．2009，Vo1．7，No，6一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状⑥怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有排除其咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊．或试他可能的诊断后才能考虑此诊断。儿童主要治疗方验治疗后仍继续咳嗽者应考虑做高分辨率CT、纤法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗对维支气管镜和心脏等方面检查．以除外支气管扩张年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗．适症、肺间质病、支

9、气管结核、支气管肿瘤、支气管异物当应用抗焦虑药物。儿童患者应注意与抽动秽语综及左心功能不全等少见的肺内及肺外疾病。⑧经相合征相鉴别。应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，部分患者可6．8其他病因肺间质纤维化、支气管异物、支气同时存在多种病因。如果治疗后患者咳嗽症状仅部管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及