《浦发银行信用卡免盗刷服务保障申请表》

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1、《浦发银行信用卡"免盗刷"服务保障申请表》请按要求如实、正确、详细地填写此申请表，连同证明文件资料一并交回。如果发现欺诈行为，浦发银行将保留采取进一步法律行动的权利。持卡人资料和申请补偿事由（由持卡人填写）持卡人姓名：证件名称及号码：/联系地址：电话：邮编：持卡人被盗用的浦东发展银行信用卡号码：持卡人挂失时间（日期、时间）：申请补偿金额及币种（合计）：请详细描述申请补偿事由、日期及时间（包括失卡的时间、地点、金额及详细过程，可另附页）：持卡人失卡后，浦东发展银行向持卡人补发的浦东发展银行信用卡（如有）号码：证人姓名：联系电话：联系地址：是否有其他银行

2、卡同时被盗：是/否发卡银行（如有）：是否向其他方（商户、银行或第三方）索赔？是/否。如有，请详细说明（可另附页）：持卡人注意事项1.请按要求如实、完整地填写本申请表。如持卡人在申请过程中有任何欺诈或违反诚实信用原则的行为，浦发银行保留采取进一步法律行动（包括但不限于向司法机关举报）的权利。2.请在办理信用卡挂失之日起30天内（以寄出邮戳时间为准），通过中国邮政EMS或挂号信等方式将本申请表及相关材料文件邮寄至指定地址，浦发银行将在收到完整材料后的30个工作日内告知您受理结果。声明及授权本人谨此声明1）所填报和提供的一切资料均正确无误，并无任何保留。2

3、）本人同意为处理本申请补偿事宜，浦发银行持有及使用所收集的与本人/持卡人有关的个人资料（包括此申请表内的或其他的资料）或将该资料给予保险公估公司及其他提供保险有关服务的公司等用作处理与本申请补偿相关的事宜。3）本人明白倘若本人未能提供本申请所需的资料，浦发银行将可能无法处理该申请。4）本人明白浦发银行接受此申请表或其他文件并不表示承认任何责任。5）本人明白浦发银行有权向有关商户调取显示交易日期和记录的信用卡凭条的复印件，以确认申请的真实性。6）本人授权任何具有本人情况记录的公安部门、银行、保险公司或任何组织，均可将该意外的细节、本人的详细资料提供给浦

4、发银行。7）此授权之复印件与原件具有同等效力。8）本人已完全知悉并同意遵守浦发银行信用卡中心网站公布的《上海浦东发展银行信用卡失卡保障功能规则》。持卡人需提供的基本理赔单证（请在已提供的单证前方格内打“√”）为使申请得以尽快处理，请尽快提供下列文件。浦发银行将根据需要向持卡人或有关方面索取进一步的资料。失卡保障申请表原件（份数：份）信用卡对帐单原件（如需要）（份数：份）持卡人身份证明复印件（份数：份）报警证明原件（份数：份）持卡人签名（请与信用卡背面签名一致）：日期：