贵州理工学院学生家庭经济情况调查表.doc

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1、贵州理工学院学生家庭经济情况调查表填表院(系):专业:年级:学生本人基本情况姓名性别出生年月日贴一寸彩照民族政治面貌个人特长及爱好身份证号码邮政编码家庭详细地址家庭固定联系电话毕业学校班主任姓名班主任办公电话生源类别□城镇□农村孤残□是□否单亲□是□否家庭成员情况填写说明：家庭成员的职业若为农民，“工作单位”填写“务农”，“学费/年”一栏不用填写。家庭成员若为学生，“月收入”栏不填写，但应在“学费/年”一栏填入每年须缴纳的学费和住宿费。“月收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为农民应填入平均值。姓名年龄与本人关系现工作（学习）单位月收入学费/年是否患

2、病及所患疾病名称家庭人口数()人，全家年收入()元，人均月收入()元。家庭经济困难程度描述及困难主要原因：我承诺上述填写内容属实。父亲签字：学生本人签字：母亲签字：年月日村委会(农村)、居委会（城镇）或镇政府、街道办事处意见家庭每月总收入：元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等)。家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：负责人签字：联系电话：单位公章：经办人签字：年月日父母工作单位门意见该职工每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。家庭经济是否

3、困难：家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：负责人签字：联系电话：单位公章（父亲）：经办人签字：年月日该职工每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。家庭经济是否困难：家庭经济状况说明并承诺所填写意见属实：负责人签字：联系电话：单位公章（母亲）：经办人签字：年月日填表说明1、请用蓝黑钢笔填写此表。2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。3、金额部分涂改无效。4、“家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。5、村委会（居

4、委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。各单位必须对所填内容的真实性负责。贵州理工学院学生资助管理中心印