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编号： 农村留守老人探访记录表.docx

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1、编号:农村留守老人探访记录表个人基本情况姓名性别出生年月身份证号民族家庭住址户籍联系方式婚姻状况紧急联系人联系方式家庭成员姓名性别关系年龄现住址联系方式探访目的留守老人情况身体状况：精神面貌：家居环境：探访内容特殊情况描述需跟进工作探访效果描述跟进/处理情况说明接受探访老人签字（手印）探访人员签字村委会干部签字（盖章）年月日

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