2014年第一季度终末病历质量检查反馈(门诊).doc

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1、2014年第一季度终末病历质量检查反馈科室：门诊检查时间：2014年4月23日部门存在问题心电图室1、心电图检查工作流程需完善。2、日常维护记录应及时记录。3、无心电图报告书写规范。B超室1、无B超诊断报告书写规范。2、无审核流程及审核签字。3、有重点病例随访记录本，但无记录。4、有B超仪的日常维护记录本，但未记录。5、无科室对诊断报告质量进行检查反馈记录。6、无仪器定期校正和维护的记录。7、无差错事故防范措施，报告，处置规范和流程。X线室1、有24小时服务排班表，但应尽可能精确到日，并应发到临床科。2、有放射诊疗许可证

2、。3、无X线诊断报告书写规范，审核流程。4、有集体读片记录本，但无2014年的工作记录，无临床会诊制度。5、欠质量缺陷记录，分析，登记本。6、无每月对诊断报告质量检查记录。7、无2014年疑难病例分析与读片记录。8、无图像质量评价小组，未开展图像质量评估活动记录，无评价结果分析与持续改进措施。9、无常规安全检查记录，无结果分析，持改管理。10、无放射设备进行定期检查校正记录。设备未落实具体人员。11、无放射安全不良事件记录本。12、无放射安全事件应急预案。13、无放射损伤的具体处置流程和规范。14、未进行放射安全事件应急

3、预案演练。15、无放射科质量与安全管理小组。无工作方案，教育，培训计划。无质量与安全指标。16、无质量控制的规章制度。无质控技术规范。17、无差错事故的防范措施。报告检查处置规范和流程。18、无开展质量与安全管理措施的完整资料。19、2014年大型设备阳性率统计资料不全。20、无质量与安全管理小组的持续改进记录。西医门诊室1、有1例肺TB病例漏登记。2、无2014年门诊病历，只有2013年的门诊病历。3、少数门诊日志登记欠完整。化验室1、心备职责制度目录整齐。（15项法则）2、有生化检查操作规程：但有手写部分。大部分是电

4、脑打的。部分是以说明书的形式（我认为不太合适）1、不合格标本的处理程序：无电子版，只是用手工书写，未成文。2、有检验“危急值”结果报告程序，内容，制度齐，审核制度适用。有临床科签字。3、标本送、采、储存操作规程制度完整。4、肌钙蛋白检测操作规程记录中有用途‘要求、方法、解释。5、类风湿因子，梅毒螺旋体测定，肺炎支原体测定操作，HIV抗体操作规程为电子版内容完整。但风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒测定操作规程内容不全，为手写未完成。6、淋球菌检测操作规程，ＦＯＢ检测操作规程，内容齐。7、凝聚胺交叉操作规程，是以说明书形式

5、不太适合。格式也不当。8、尿十项检测操作规程也是以说明书形式，内容格式不适合。9、HP操作规程，格式内容可，但是复印件。10、抗A抗B定性操作规程内容可。11、水箱、恒温箱的检查记录本记录超前，记到56月份。12、仪器使用登记本记录内容完整。13、生化室冰箱温度记录本有日记录内容，我认为最好有记录人签字到日。临检室的登记本同上。14、细菌培养登记本，内容详细，对供应室应加入。15、紫外线消毒登记本分为生化室、临检室、细菌室三本，但细菌室的登记本有缺陷。16、安全用血登记本，无1季度的记录内容，因为没有输血。17、储血冰箱

6、发放记录本。无2014年的记录内容，外观不好看，应有保护封面。18、传染病检验异常反馈登记本均有临床医师签字。19、与临床沟通机制，应有电子版制度，欠分析培训。20、有室内质控记录（18项）21、检验质量与管理安全监测指标应对临床相关人员进行定期培训。大门诊部1、八大本建设，业务学习登记本有计划，但学习内容简单。2、质控本内容不足，欠必要的数据。3、差错事故登记本，一季度无差错事故。4、科务会登记本，内容记录不足。5、医德医风登记本，有123月份的登记。科室分析原因及整改措施分析存在问题的原因：整改措施：科主任签字：20

7、14年月日检查人员：检查完成时间：2014年4月30日