住院病人评估.doc

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1、急救中心入院病人评估单科别＿＿＿＿＿床号＿＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿一、一般资料：姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿职业＿＿＿＿＿民族＿＿＿＿＿籍贯＿＿＿＿＿婚姻＿＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医疗费来源：自费＿＿公费＿＿基本医疗保险＿＿商业保险＿＿电力保险＿入院时间入院方式：步行＿＿＿扶行＿＿＿轮椅＿＿＿平车＿＿＿入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿既往史：无＿＿＿有＿＿＿过敏史：无＿＿＿青霉素＿＿链霉素＿＿磺胺类＿＿水杨酸类＿＿其他二、生理方面：T＿＿＿℃P＿＿＿次/分BP＿＿＿mmHgW＿＿＿kg神志：清醒＿＿模糊＿＿嗜睡＿＿

2、谵妄＿＿浅昏迷＿＿深昏迷＿＿面色：正常＿＿潮红＿＿苍白＿＿黄染＿＿其他＿＿体型：一般＿＿消瘦＿＿肥胖＿＿恶病质＿＿面容与表情：正常＿＿淡漠＿＿急、慢性病面容＿＿痛苦面容＿＿贫血貌＿＿其他＿＿卧位：主动卧位＿＿被动卧位＿＿被迫卧位＿＿其他＿＿饮食：普食＿＿半流食＿＿流食＿＿禁食、水＿＿禁食＿＿特殊饮食＿＿食欲：正常＿＿增加＿＿亢进＿＿下降＿＿厌食＿＿其他＿＿排泄：大便：正常＿＿其他＿＿小便：正常＿＿其他＿＿睡眠：正常＿＿入睡困难＿＿多梦＿＿易醒＿＿早醒＿＿失眠＿＿药物＿辅助睡眠＿＿活动：活动能力：行动正常＿＿卧床＿＿辅助工具：轮椅＿＿拐杖＿＿自理能力：能＿＿部分＿＿不能＿＿其他＿＿嗜好：无＿＿烟

3、＿＿酒＿＿其他＿＿皮肤颜色：正常＿＿潮红＿＿苍白＿＿发绀＿＿黄染＿＿花斑＿＿其他＿口腔黏膜：正常＿＿充血＿＿溃疡＿＿出血点＿＿糜烂＿＿干燥＿＿白斑＿＿其他＿＿皮肤完整性：完整＿＿皮疹＿＿出血点＿＿破溃＿＿皮下结节＿＿其他＿＿褥疮：无＿＿有＿＿部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿大小＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公分＿＿＿＿＿一、心理社会方面：情绪状态：镇静＿＿焦虑＿＿恐惧＿＿悲观＿＿孤独＿＿易激动＿＿其他＿就业状态：固定职业＿＿退休＿＿无职业＿＿下岗＿＿务农＿＿其他＿＿对疾病的了解：完全明白＿＿一知半解＿＿不了解＿＿住院顾虑：无＿＿有：经济问题＿＿＿＿自理能力＿＿＿＿其他＿＿＿＿二、专科情

4、况和其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿护士长签名＿＿＿＿＿责任护士签名＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日＿时