住院病人病情评估记录表.doc

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1、抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室外四床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：□无□有：手术外伤史：□无□有：个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：大小便：□正常□异常：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：T  P  R  BP体重阳性体征：

2、□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有：营养评估营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分：骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻赛性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤(1分)□无□有腹部大手术、中风、重度肺炎、血液系统肿瘤(2分)□无□有颅脑损伤、骨髓移植、ICU住院>患者(APACHE10分)(3分)□无□有正常营养状态：0分□无□有3个月内体重减轻>5%

3、或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50%(1分)□无□有2个月内体重减轻>5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75%（2分）□无□有1个月内体内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI<18.5（或血清白蛋白<35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%（3分）□无□有年龄≥70岁为1分，否则为0分□无□有其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危处置结果：□  收治   □ 

4、转院护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名抚宁区人民医院住院病人再评估记录表科室外四床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：T  P  R  BP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：

5、□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级： □ 一般  □病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级 护理□二级 护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：□

6、清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：T  P  R  BP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间