新2019护理压疮诊疗课件.ppt

《新2019护理压疮诊疗课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、压疮诊疗、护理规范及防范压疮也称压力性损伤（pressureinjury,PI),是指皮肤和（或）皮下组织的局限损伤，通常发生在骨隆突部位，与医疗器械或其他器械接触的部位。可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。医疗器械相关的压疮：用于诊断、治疗的医疗器械导致的压力性损伤。粘膜压疮：医疗器械导致相应粘膜部位出现的压力性损伤。压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位：枕骨、肩胛骨、肘关节、骶尾部、足跟侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐

2、位：肘关节、臀部发生压疮的高危人群神经系统疾病病人老年人肥胖者身体衰弱、营养不佳者水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人强迫体位严格限制翻身压疮受压的时间摩擦力及剪切力体温升高局部潮湿姿势摆位排泄物刺激活动、感觉障碍医疗器械使用不当年龄疾病体型营养不良感染急性应激因素形成压疮的危险因素患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险,每周至少评估一次。评分在13-14分提示中度危险，每周至少评估两次。评分在10~12分提示高度危险每周至少评估两到三次。病情变化时，随时评估。9分以下提示

3、极度危险，病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化时随时评估。Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评估单》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。压疮护理评估表.doc压疮的评估1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉

4、棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。压疮伤口的测量Ⅰ期StageⅠ临床表现⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。⒊表明处于“危险状态”。压疮一期的治疗方案处理方案：透明贴、水胶体（人工皮）或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以根据情况使用透明贴或水胶体。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮

5、肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②解除受压，减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用皮肤保护剂，保持局部干燥。Ⅱ期StageⅡ部分表皮缺失；伴真皮层暴露，表现为浅表开放性溃疡；创面呈粉红色，无腐肉，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。压疮Ⅱ期治疗方案处理方案:创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。水泡的处理：⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：

6、①小水疱（直径小于2cm-3cm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（直径大于7.5cm）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。Ⅲ期StageⅢ临床表现⒈全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可出现窦道

7、潜行。⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。临床表现全层皮肤和组织缺损，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱，创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖，常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊，严重时可导致骨髓炎。Ⅳ期StageⅣ压疮Ⅲ期、Ⅳ期治疗方案处理方案：黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄色期：清