抗凝治疗专家共识 曹书祥.ppt

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1、抗凝治疗的专家共识心源性栓塞三大原因：房颤、心梗、瓣膜病。房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。根据发作的持续时间阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤，发作频率不固定；持续性房颤：持续时间超过7d的房颤；永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤，主要反映患者和医生对房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法

2、的有效性和患者症状发生变化时改变其分类；基于临床治疗的需要，对首诊房颤和非瓣膜性房颤也加以介绍。首诊房颤：首次监测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症；非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤；房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位；持续性房颤患者恢复窦律后左心房机械功能的恢复至少需4周，因此复律早期仍有左心房附壁血栓和栓塞的风险；人群发生率1-2%，瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍，非瓣膜性房颤卒中发生率是无房颤患者的2-7倍。房颤是卒中发生的独立危险因素疾病发生卒中风险(与无

3、疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4糖尿病2.4抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病的治疗——“上游治疗”消融转复阵发无症状持续长期持续永久AF房颤患者如何抗凝卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分）出血风险评估（HAS-BLED评分）抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗血管病变（尤其是心肌梗死、复合型主动脉弓粥样硬化斑块以及外周动脉疾病）CHA2DS2-VASc评分危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1

4、最多得分9CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78HAS-BLED评分H高血压A肝功能和肾功能异常（各1分）S卒中史B出血史或者出血倾向LINR值波动大E老年（年龄>65岁）D药物和酗酒（各1分）评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。H高血压，收缩压>160mmHgA肝功异常

5、慢性肝病（肝纤维化）、胆红素>2倍正常值上限、谷丙>3倍正常值上限肾功异常肌酐》200umol/l、肾透析、肾移植B出血既往出血史、出血倾向LINR值易波动治疗窗内的时间<60%D药物抗血小板药物、非甾体抗炎药房颤患者的血栓栓塞及出血风险是连续的和不断变化的，应定期评估；出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，接受抗凝治疗的临床净获益更大。因此，只要患者具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED增高视为抗凝治疗的禁忌。中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014版中华医学会神经病学分会脑血管病学组心源性栓塞的抗栓治疗：一、房颤推荐意见：1>对伴有房颤（包括阵发性）的缺

6、血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林（2.0-3.0）口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件(IA)；2>NOAC可做为华法林的替代药物(IA)；3>伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（IA）；也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷（IIB）；4>伴有房颤的缺血性卒中或TIA者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机；建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（IIB）；5>缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以

7、确定有无抗凝治疗指征（IIB）；二、其他心源性性栓塞推荐意见：1>伴有急性心梗的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标值2.5，范围2.0-3.0）（IIB）；2>对于有风湿性二尖瓣病变但无房颤及基他危险因素（颈动脉狭窄）的缺血性脑卒中或TIA者，推荐给予华法林口服抗凝（目标值2.5，范围2.0-3.0）（IIB）；3>对于已使用华法林抗凝治疗的