最新 心肺复苏指南.ppt

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心搏骤停和心肺复苏 心搏骤停(cardiacarrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。 猝死指突然的、没有意料到的、迅速的、自然死亡。WHO规定：从发病到死亡不超过6小时。对象：平素健康的人、病情稳定者、病情正在改善者。 猝死占总死亡15%85%直接原因是VT/VF院前猝死心脏复苏率<20%<2%最终康复 （一）心源性原因1.冠心病：是成人心搏骤停的主要病因。男女比例为3～4:1其中70％死于医院外。冠心病猝死10％死于发病后15分钟内；30％死于发病后15分钟至2小时。 2.心肌病变：急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，易导致心搏骤停。3.主动脉疾病：主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常，如马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄。 （二）非心源性原因1.突然的意外事故窒息、严重颅脑创伤药物中毒、药物过敏电击、雷击或溺水、急性中毒2.麻醉和手术意外 3.严重电解质与酸碱平衡失调严重低钾和高血钾严重高血钙可致传导阻滞、室性心律失常甚至发生室颤。严重高血镁也可引起心脏停搏。酸中毒时心肌收缩力，又使血钾增高，也可发生心搏骤停。 二、心搏骤停的类型（一）心室颤动（二）心室静止（三）电—机械分离 （一）心室颤动又称室颤，占心搏骤停的80%。表现：心室肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图表现QRS波群消失，代以连续而快慢不规则、振幅不一的心室颤动波，频率为200～400次/分。 粗颤：颤动波波幅高并且频率快，较容易复律；细颤：波幅低并且频率慢，则复律可能性小，多为心脏停顿的先兆。 （二）心室静止心电图：完全无心室活动波，呈平线或仅见房性P波。 （三）电—机械分离心电图：缓慢(20～30次/分钟)、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动。 临床表现1.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。2.脉搏扪不到，血压测不出。3.心音消失。4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白伴青紫。 心搏骤停后的病理生理特点大脑：4～6分钟，小脑10～15分钟，延髓20～30分钟。心肌和肾小管：不可逆的无氧缺血损伤阈值约30分钟。肝细胞：可以支持无氧缺血状态约1～2小时。 无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10秒——脑氧储备耗尽20-30秒——脑电活动消失4分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6小时——脑组织均匀性溶解 时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐渐停止。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。●强调“黄金8分钟” 复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关：心搏骤停后CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90％4分钟内60％6分钟内40％8分钟内20％10分钟内0％时间就是生命 心肺复苏复苏术：对危重患者处于濒死阶段的抢救性医疗措施。心搏骤停的抢救，人们在50年代和60年代期间逐步形成现代心肺复苏方法.1956年Zoll提出了体外电击除颤法。 1958年美国PeterSafar发明了口对口人工呼吸法。1960年Kouwenhoven氏首先创立并倡导“不开胸心脏按压术”，发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。开创了以胸外心脏按压为基础的心肺复苏术（CPR）。 2010心肺复苏指南 背景《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》包括应用有关国际心肺复苏及心血管急救指南和治疗建议的专家建议，以及有关有效性、培训和应用的方便性以及地方实施可行性等因素的注意事项。 2005年前后发表的研究表明05心肺复苏指南实施后心肺复苏质量已提高且存活率已上升,但胸外按压的质量仍需提高各个急救系统(EMS)中的院外心脏骤停存活率相差较大对大多数院外心脏骤停患者,均未由任何旁观者对其进行心肺复苏 新指南的主要改变继续强调高质量的心肺复苏心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B生存链中添加第5个新环节强调心脏骤停后治疗新增两个部分“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”4123根据29个国家的356名复苏专家经过36个月的分析、讨论。对277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据的总结。 继续强调高质量的心肺复苏2010新2005旧按压速率至少为100次/分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气以每分钟大约100次的速率按压 更改的理由心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否自主循环（ROSC）以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。给予更多的按压可以提高存活率。不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。 继续强调高质量的心肺复苏2010新2005旧成人胸骨按下至少5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）成人胸骨按下约4至5厘米；婴儿和儿童将胸部按下胸部前后径的三分之一或一半 更改的理由如果给出多个建议的幅度，可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按压幅度。研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部 新指南更强调胸外按压2010新2005旧对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压）心肺复苏医务人员仍建议同时给予按压和通气没有针对经过培训和未经过培训的施救者给出不同建议 心肺复苏程序：A-B-C更改为C-A-B2010新2005旧胸外按压开放气道人工呼吸胸外按压评估呼吸开放气道人工呼吸 更改的理由 更改的理由更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！ 取消“看、听和感觉呼吸”2010新2005旧取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”一评估环节”“看、听和感觉呼吸”用在开放气道后评估呼吸 更改的理由通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏，从按压开始（C-A-B程序）。检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道开放，施救者进行2次人工呼吸并开始按压。 不建议常规性采用环状软骨加压2010新2005旧不建议为心脏骤停患者常规采用环状软骨加压仅在患者深昏迷时采用环状软骨加压，通常需除人工呼吸或按压以外的第三名施救者。 更改的理由 生存链中添加第5个新环节成人生存链1.立即识别CA并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗 培训、实施和团队主要讨论有关指导培训和学习复苏技术的最佳实践、实施生存链以及治疗团队和系统的相关最佳实践方面越来越多的正面证据。进一步强调团队形式给予心肺复苏 医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作例如:一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。 简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常如果医务人员在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，立即开始心肺复苏并使用AED施救者应同时获得两点信息 电击治疗主要更改2010新2005旧对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如二者都没有，可以使用普通AED1-8岁儿童除颤应使用儿科型剂量衰减AED1岁以下婴儿不建议使用AED提示：儿童使用AED（包括婴儿） 更改的理由无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量和上限剂量。研究证明4J/kg以上（最高9J/kg）可以为在儿童心脏骤停中应用，无明显副作用。已成功将相当高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显副作用。 电击治疗主要更改2010新2005旧使用2-4J/kg的剂量作为初始除颤能量为方便培训可使用2J/kg为首剂量。对后续电击能量应至少为4J/kg并可考虑使用更高能量，但不超过10J/kg或成人最大剂量。除颤的首剂量是2J/kg。第二次及后续是4J/kg。目前尚不确定最佳除颤剂量 植入式心律转复除颤器患者的体外除颤电极位置2010新2005旧放置电极片或电极板位置不要导致除颤延误。应避免将电极片直接放在植入装置上。放置的电极片应距离该设备至少2.5厘米。 更改的理由电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器，则在除颤后对应装置可能会出现故障。单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件混淆，妨碍心室颤动检测，进而妨碍给予电击。电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤。 院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用AED（如果有）对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。先给予电击与先进行心肺复苏 二氧化碳波形图定量分析2010新2005旧建议在围停博期为插管患者持续使用二氧化碳波形图定量分析。以确认气管插管位置根据PETCO2监测心肺复苏质量和监测是否恢复自主循环的建议。使用呼出CO2监测器或食管检测器确认气管插管位置。PETCO2可作为了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标。 二氧化碳波形图定量分析 二氧化碳波形图定量分析 更改的理由持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管是否正确的最可靠方法。二氧化碳波形图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。 新的用药方案2010新2005旧不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。有脉搏心动过速建议使用腺苷。但不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品。心动过速流程中仅建议在可能发生规则的窄QRS波群折返室性心动过速时给予腺苷。心动过缓流程中，在阿托品输注后使用，且需在等待起搏或起搏无效时使用。 更改的理由现有证据表明，在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品对治疗并无好处。腺苷在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的处理中，对治疗和诊断都有帮助。前提是心律规则。对有症状或不稳定型心动过缓，建议静脉输注增强心律药物，因为在阿托品无效情况下，与经皮起搏同效。 根据血氧饱和度调整吸氧浓度2010新2005旧未提供有关取消吸氧的具体信息在恢复自主循环后，将吸氧浓度调整到需要的最低浓度，实现动脉氧合血红蛋白饱和度≥94%饱和度为100%时，通常可以取消给予吸氧，前提是饱和度≥94%。 更改的理由尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。近期研究表明恢复自主循环后组织内氧过多，会产生有害影响。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应肺泡-动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。 谢谢！