师生员工复课新型冠状病毒肺炎相关信息调查表.doc

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1、师生员工复课新型冠状病毒肺炎相关信息调查表学校：班级（岗位）：一、基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.身份证号:(填写后4位即可）4.家庭现住址：5.既往病史和基本情况（可多选）：□无□营养不良□贫血□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他二、填表前14天内是否有以下暴露史或接触史：1.是否曾到过或居住在武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区；□旅行史□居住史□否如有，请填写：省地（市）县（区）2.是否有境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史

2、□居住史□否如有，请填写国家或地区：交通工具：□火车□飞机□轮船□自驾□客车□其他3.是否接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚4.是否接触过来自境外疫情严重的国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚5.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚6.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-5条）的：□是□否如有，请详细写明暴露史或接触史：三、身体健康情况1.曾经是否被诊断为新型冠状病毒肺炎：□确诊患者□疑似患者□无症状感染者2.曾经是否做过核酸/抗体检测：□是□否，如有，写明日期：3

3、.填表前14天内是否有以下症状：□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他□健康，上述症状均无4.同一家庭居住的人员是否有上述情况（1-2条）：□是□否如有，请详细写明：四、心理健康状况在过去的两周里，评估是否存在下列描述的状况及频率。1.是否感觉紧张、焦虑或急切：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天2.是否变得容易烦恼或急躁：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天3.做事时是否提不起劲或没有兴趣：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天4.是否感到

4、心情低落、沮丧或绝望：□完全不会□好几天□超过一周□几乎每天上述内容师生员工均应如实填写，家长对学生填写的内容负主要责任。师生员工签名：（学生）家长签名：1