2015年53个经典病例分析及答案

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1、2015年53个经典病例分析及答案1.高血压性心脏病病例分析　　［病例摘要］　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽

2、、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。　　化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，C

3、r：113umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）　　3.肺部感染　　（二）诊断依据　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg

4、）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音　　二、鉴别诊断（5分）　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　2：左侧肺炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检

5、：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

6、　　（二）诊断依据　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿　　3.肺癌　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析　　［病例摘要］　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病

7、病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。　　化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，　　plt250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（

8、-），镜检（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型　　（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效　　2.有急性左心