2015 「慢性乙型肝炎防治指南」

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1、2015「慢性乙型肝炎防治指南」亮点解析（附原文）2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会刚刚在北京落下帷幕，此次大会发布了一系列肝病诊断和治疗指南，其中中国慢性乙型肝炎防治指南无疑备受瞩目。大会主席侯金林教授介绍新版的指南在2010年指南的基础上，经过反复讨论修改，涵盖了流行病、预防、诊断、治疗的最新数据，纳入了更多中国学者的研究成果，推荐更加明确。那么新指南的具体框架和新亮点到底有哪些呢？下面就为大家简单介绍一下：流行病学更新了我国流行数据：2014年全国1-29岁人群乙型肝血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.

2、32%、0.94%和4.38%。预防明确推荐对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。病原学补充了肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP)是HBV感染所需的细胞受体这一重要研究成果。自然史及发病机制完善乙肝自然史认识：HBsAg消失后，少数患者肝脏中仍可检测出cccDNA，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。此外，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌的发生率及危险因素的描述也更加系统、详尽。新指南

3、还加入发病机制部分，从固有免疫和HBV特异性免疫两方面简要阐述了免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制，而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。实验室检查血清学检查方面强调了乙肝标志物抗-HBc、HBsAg定量等对疗效及预后的预测价值。生化检查部分则补充介绍了γ-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、总胆汁酸、维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白的特点及应用。肝纤维化非侵袭性诊断新指南突出强调肝纤维化非侵袭性诊断，不仅对瞬时弹性成像技术结果判读进行了更详尽的描述，还新增了APRI评分和FIB-4指数的介绍。影像学诊断较2010版指南而言，简要列举了超声、CT和磁共振成像（MR

4、I）等用于肝脏病变检查的优劣和特点。病理学诊断新版指南对慢乙肝的病理特征描述更详细，并首次推荐采用国际上常用的METAVIR73评分系统，进行慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，建议采用Laennec评分系统进行肝硬化评价。临床诊断慢性HBV携带者、HBeAg阳性、阴性慢乙肝、非活动性HBsAg携带者等诊断基本同前，仅对隐匿性慢性乙型肝炎的诊断进行了补充：诊断主要通过HBVDNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，可能会存在一定程度的漏检。新指南对乙肝肝硬化的诊断描述也更加系统详尽，除按代偿期及失代偿期划分外，还描述了五期分类法评估肝硬化并发症情况，以更准确的预测

5、肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险。治疗目标明确提出理想的终点（停药后HBsAg持久消失）、满意的终点（停药后持久病毒学应答、HBeAg、ALT复常和HBeAg血清学转换）、基本的终点（抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答）。特别提出在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定。特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HB

6、eAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。更新要点：治疗前对于HBeAg阳性、ALT升高患者，先观察3-6月再决定是否治疗；持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于30岁；持续HBV阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗。干扰素α治疗长效干扰素在HBeAg血清学转换，病毒抑制，生化应答方面优于普通干扰素。从经济学角度考虑，目前不推荐延长干扰素治疗疗程。指南增加了PegIFN-α与核苷和核苷酸类药物（NAs）联合或序贯治疗的研究进展，提出使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-α的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角

7、度进一步评估。此外，新指南还对干扰素就治疗前及治疗过程中的疗效预测因素，分别HBeAg阳性和阴性慢乙肝进行了清晰阐述。对治疗过程中考虑应答不佳的患者，建议停药。NAs治疗和监测在五种核苷（酸）类似物的介绍中，将恩替卡韦、替诺福韦酯放在前两位，并在明确作为一线药物推荐为治疗首选。新指南就五种药物对HBeAg阳性和阴性慢乙肝的短期、长期疗效分别以表格形式归纳，一目了然。尤其纳入替诺福韦酯长达八年的研究结果，接近100%的病毒