上消化道出血-外科学课件-上海交通大学附属瑞金医院

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1、上消化道出血病因与流行病学上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50%门脉高压，约占20%上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等全身性疾病：应激性溃疡、血友病、血管性疾病等上消化道疾病食管疾病:食管炎、食管癌、食管损伤、Mallory-Weiss综合症胃十二指肠疾病：消化性溃疡、卓-艾综合症，胃癌、胃血管异常、急性糜烂出血性胃炎消化性溃疡胃癌Mallory-WeissMallory-Weiss门脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压门脉高压上消化道邻近器官组织病变胆道出血胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破

2、入食管全身性疾病尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤解剖上消化道的组成：食管胃、十二指肠空肠上段胆道胃的解剖胃的镜下表现十二指肠及空肠临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症伴发症状伴腹痛：PU、胃癌、溃结伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病伴里急后重：肛门、直肠疾病伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病伴腹部肿块：恶性肿瘤、肠TB、肠套叠、Crohn’s病上消化道出血诊断的确立排除消化道以外的出血因素判断上消化道还是下消化道出血排除消化道以外的出血因素

3、排除来自呼吸道的出血排除口、鼻、咽部出血排除进食引起的黑便判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝胆疾病史，或呕血史常有下腹部痛，排便异常史或便秘史出血先兆上腹胀痛、恶心、反酸中下部不适，下坠感出血方式呕血伴柏油样黑便便血，无呕血粪便特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，希，量多时可有血块出血严重程度的评估隐血试验阳性：5~10ml黑便：50~100ml呕血：250~300ml出现头晕、乏力、心慌：>400~500ml出现周围循环衰竭：>1000ml此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞压积、尿量等呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕

4、血幽门以下出血易至黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响呕血和黑便出血持续的判断心率又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高实验室检查与影像学表现血常规、肝功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查诊断病史（溃疡病史、门静脉高压病史等）临床表现（呕血、黑便等）实验室检查（血常规、胃镜、X线钡餐检查、选择

5、性动脉造影、B超、CT检查等）治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施一般急救措施体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食生命体征监测积极补充血容量查血型及配血开放静脉通道、补充血容量止血措施胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS、手术治疗应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗胃癌引起的：尽早手术胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗内镜治疗—圈套结扎内镜治疗—硬化剂治疗三腔管压迫利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的共有三腔圆形囊（胃囊），充气后压迫胃底柱形气囊（

6、食管囊），充气后压迫食管下段胃腔，作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物三腔管三腔管用法证实无漏气涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1，充足牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，备剪刀，注意，角度，重物离地位置用观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1，适量放置三腔管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管三腔管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现防止

7、误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天消化性溃疡的手术治疗迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术BillrothI吻合术BillrothII吻合术胃空肠R-Y吻合术迷走神经切断术胃大部切除术BillrothI和II吻合术止血措施部位不明的上血：积极的保守治疗如无效，考虑早期剖腹探查谢谢