14例d—二聚体阴性急性肺栓塞临床研究

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1、14例D—二聚体阴性急性肺栓塞临床研究　　血浆D-二聚体（D-dimer）是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其水平增高反映体内高凝状态和继发纤溶活性增强。D-二聚体对急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）诊断的敏感度高，目前普遍认为其阴性水平对急性肺血栓栓塞症有很大的排除诊断价值。我国2001年肺栓塞指南也指出，若血浆D-二聚体含量低于500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症[1]。然而，临床中仍常可见D-二聚体阴性的患者最后确诊为APE[2-3]，近来更有

2、大样本量研究发现D-二聚体阳性和阴性的疑似患者最后确诊为肺栓塞的比例差异无统计学意义[4-5]。这表明D-二聚体阴性作为急性肺栓塞的排除诊断指标有待进一步研究。本文回顾分析了衢江区人民医院近年确诊住院的急性肺栓塞患者，通过对比分析D-二聚体阴性与D-二聚体阳性的急性肺栓塞症患者的临床特点，以指导临床工作，减少误诊。1资料与方法1.1一般资料5收集2009年1月至2012年5月衢江区人民医院收治的APE患者共63例，所有患者均经CT肺动脉造影（CTPA）确诊。本研究中记录的D-二聚体值均为患者就诊后首次测得的D-二聚体值（Elisa法）

3、，在此之前患者未接受任何抗凝或溶栓相关处理。将D-二聚体0.05）。但在第4～7天检测的患者比例D-二聚体阴性组（7.14%）明显少于D-二聚体阳性组（25%），差异具有统计学意义（P　　除D-二聚体外，临床肺栓塞风险评估也纳入是否行影像学检查的依据，目前普遍采用的是改良Geneva评分法[10]。欧洲心脏病学会2008年的急性肺栓塞诊断和治疗指南指出，对于可疑非高危肺栓塞，如临床评估肺栓塞低、中度可能，则根据D-二聚体水平正常可排除肺栓塞，不必行进一步的影像学检查。然而本研究中发现，D-二聚体阴性的APE患者中，57%的患者Gene

4、va评分为低危水平，提示低危组D二聚体阴性患者也不能轻易排除肺栓塞，有必要进一步行相关影像学检查。这部分患者中有些能找到一定的诱因，如病例组中有长期服用避孕药1例、肾病综合征1例、剖宫产术后1例、左腓骨骨折1例、下肢深静脉血栓3例。分析出现5D-二聚体阴性肺栓塞的原因可能有：（1）栓子较小、血栓出现在远端，此时纤溶酶较少，D-二聚体可能达不到阳性结果。本文中发现D-二聚体阴性患者栓塞部位位于段以下肺动脉占50%，远高于对照组的19%，支持此种可能性。（2）肺栓塞发生后，体内D-二聚体呈一动态变化过程。在发病早期或较晚期测D-二聚体都有

5、可能得到阴性的D-二聚体结果。本研究发现D-二聚体阴性组患者中发病至D-二聚体检测时间在0～3d或14d以上者占了约80%，这可能也导致了本研究中D-二聚体阴性患者比例高的一个原因。此外，患者本身存在先天性或获得性纤溶异常，慢性误诊为急性，不同检查方法等也可能跟D-二聚体检测阴性有关。参考文献[1]CourtneyDM，SteinbergJM，McCormickJC.ProspectivediagnosticaccuracyassessmentoftheD-dimertoexcludepulmonaryembolisminemerge

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7、seofD-DimerassayandpulmonaryCTangiographyintheevaluationofsuspectedacutepulmonaryembolism[J].AmJMedQual，2012，27（1）：74-79.[4]顾晓蕾，张劲松，李琳.D-二聚体阴性的肺栓塞患者的临床特点[J].中华急诊医学杂志，2011，20（8）：851-855.5[5]BayesHK，O’DowdCA，GlassfordNJ，etal.D-dimerassays-Ahelporhindranceinsuspectedpulmon

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