颅内前循环动脉瘤外科治疗预后和其影响因素研究

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1、颅内前循环动脉瘤外科治疗预后和其影响因素研究　　摘要目的：探讨分析影响颅内前循环动脉瘤的因素。方法：回顾分析我院2007至2010年收治的160例颅内前循环动脉瘤患者的临床资料、手术方式、手术时机及术后并发症等，采用格拉斯哥预后评分（GOS），进行Logistics回归分析。结果：Logistics回归分析显示，动脉瘤破裂次数、Hunt-Hess分级与GOS密切相关，动脉瘤部位、个数、大小与GOS无关，预后与手术时机、手术方法密切相关。结论：通过此项研究，期望使前循环动脉瘤患者获得最佳手术疗效。关键词：颅内动

2、脉瘤；显微外科；Willis环；预后当前，颅内动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势，颅内动脉瘤具有病死率高、后遗症多等特点。相关文献报道显示，颅内动脉瘤有85%是颅内前循环动脉瘤[1]。2007年1月至2010年12月，我院对160例颅内前循环动脉瘤患者进行回顾性分析探讨，期望对颅内前循环动脉瘤外科治疗产生积极影响，并为患者能够获得最佳手术疗效做出努力。1资料与方法1.1临床资料5160例颅内前循环动脉瘤患者中，男96例，女64例；年龄26～67岁，平均45.6岁。其中蛛网膜下腔出血155例，未破裂动脉瘤以上眼睑下垂

3、起病5例。颅内动脉瘤破裂次数：1次111例，2次36例，3次11例，4次2例。1.2临床表现前驱症状是颅内前循环动脉瘤患者的主要表现，例如头痛，继而引发脑内出血，出现脑膜刺激征，恶心呕吐、剧烈头痛等，之后颅内压增高，同时伴有或不伴有相应部位的神经定位症状和意识障碍。本组资料中，160例患者，头痛149例，呕吐62例，动眼神经麻痹25例，肢体肌力减退8例，颈项抵抗和强直102例，视力下降3例。1.3Hunt-Hess分级160例患者中，Ⅰ级100例，Ⅱ级32例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级1例。1.4影像学检查

4、160例患者入院前，全部进行头颅CT检查，其中CT检查显示，阴性4例，蛛网膜下腔出血（SAH）156例。SAH的影像学表现是侧裂池、鞍上池等部位呈现高密度影。160例患者术前均行数字减影动脉造影术（DSA），DSA检查证实，3例为阴性，于第2次DSA检查证实为动脉瘤。1.5动脉瘤的部位及大小160例患者发现动脉瘤178个，9例有2个动脉瘤。大型（>2.5cm，最大直径5.9cm）3个，中型（1.5～2.5cm）7个，小型动脉瘤（Ⅱ级>Ⅲ级>Ⅳ级>Ⅴ级。动脉瘤的部位、个数与预后没有直接关系。动脉瘤大小与预后也没

5、有直接关系。5Logistics回归分析显示，年龄、Hunt-Hess分级、手术治疗时机、手术方法、动脉瘤破裂次数，作为预测因子，是影响患者预后的独立因素；患者年龄、动脉瘤破裂次数、Hunt-Hess分级是影响患者预后的独立危险因素。（见表1）最终结果表明，动脉瘤破裂次数、Hunt-Hess分级与GOS密切相关，动脉瘤部位、个数、大小与GOS无关，预后与手术时机、手术方法密切相关。3讨论颅内动脉瘤指脑动脉壁异常膨出，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见因素。因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞导致出血[2]。颅内动脉瘤破

6、裂出血后，有多种因素对预后产生影响，比如手术时机、手术方法等等。本组研究表明，患者年龄越大，手术致残率及术后并发症越高。对于手术时机，目前多主张Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤3d内早期手术[3]；对于Ⅳ～Ⅴ级患者，郭付有[4]主张保守治疗，血管痉挛高峰过后再手术。赵继宗[5]等认为：破裂动脉瘤出血后，如果及时进行手术，可以使患者死亡率有效降低。我们研究发现，早期手术相对于延期手术具有相当大的优势。术中明显脑组织肿胀的患者，可通过过度换气、开放侧裂池和基底池、穿刺侧脑室释放脑脊液等方法进行，术中积血的清除对于

7、减少脑血管痉挛的发生具有积极意义。5早期手术的好处主要表现在：（1）清除脑池及蛛网膜下腔出血，降低迟发性血管痉挛发生；（2）防止破裂动脉瘤再出血；（3）可以尽早介入康复治疗，使身体功能尽快恢复；（4）有效降低Hunt-HessⅠ～Ⅲ级动脉瘤病死率和病残率，本组Hunt-HessⅠ～Ⅲ级147例患者中治愈146例，轻残1例，大都恢复自主生活能力。相关文献表明，行早期康复治疗的时间为生命体征平稳者发病后48h内[6]。对于Hunt-HessⅠ、Ⅱ级一经确诊应尽早手术；部分意识水平较好的Ⅲ级患者，也应积极创造手术治

8、疗的条件，防止动脉瘤再出血的发生。本组160例患者中，发病部位全部为前循环，尤多见于willis环前部，翼点入路是手术治疗中常采用的方法，因此本组研究中，大部分患者（150例）采用翼点入路进行手术治疗，效果满意。　　翼点入路手术要点如下：咬除蝶骨嵴；打开侧裂池、视交叉池、颈动脉池，充分暴露动脉瘤；尽量使动脉瘤夹平行于载瘤动脉，以免造成后者狭窄和闭塞；对直径超过2.5cm的巨大动脉瘤，如果对周围结构造