icu真菌感染的诊断与防治(长征医院)课件

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1、ICU真菌感染的诊断与防治一、侵袭性真菌感染发病率呈显著增加趋势150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌0(年)脓毒血症患者数(例)真菌2003年发表的一项多中心的研究，目的在于分析1979年至2000年美国医院中脓毒血症的流行病学。5.MartinGSetal.NEJM.2003 ;348 :1546-1554.在过去的10-15年中，真菌感染的比例增加了近200%一、侵袭性真菌感染发病率呈显著增加趋势近20年来，念珠菌血症的

2、发病率升高约487％Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.*所有患者(包括其他疾病患者)10/100000*487％250010203040100050000总体念珠菌血症患者数(例)侵袭性念珠菌病归因死亡率约40％-50%20年前如今曲霉的发病率远高于临床实际所见一项自2000年-2003年对1850例入住ICU无恶性肿瘤患者的回顾性队列研究结果MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625.发病率尸检检出率6.9%127/185027/4659%百

3、分率(%)百分率(%)80%死亡率71/89一、侵袭性真菌感染发病率呈显著增加趋势二、临床常见的真菌感染白念株菌热带念株菌克柔念株菌光滑念株菌二、临床常见的真菌感染黑曲菌土曲菌黄曲菌烟曲菌二、临床常见的真菌感染隐球菌病—直接镜检（墨汁染色）二、临床常见的真菌感染接合菌（毛霉）病—KOH直接镜检二、临床常见的真菌感染肺孢子菌肺孢子菌肺炎三、侵袭性真菌感染的病因慢性疾病（未控制的糖尿病、自身免疫病、AIDS等）器官移植细胞毒类药物或免疫抑制剂（一）免疫缺陷三、侵袭性真菌感染的病因由于患者免疫功能受抑制，可能出现免疫麻痹，最终死于不能控制的感染。（一）免疫缺陷三、侵袭性真菌感染的

4、病因（二）肠道微环境改变广谱抗生素肠粘膜屏障机理破坏三、侵袭性真菌感染的病因（三）侵袭性操作及留置导管各类留置导管其他侵入性诊疗手段四、侵袭性真菌感染的高危因素肠功能障碍≥５天ICU住院天数各种留置导管手术TPN高血糖APACHEⅡ制酸剂广谱抗生素年龄肝功能受损无恢复趋势≥５天侵袭性念珠菌感染的高危因素五、侵袭性真菌感染的临床表现（一）病原菌习性引起的临床表现念珠菌感染早期侵犯粘膜─粘膜念珠菌病毛霉菌感染侵袭血管─受累血供区组织坏死（一）病原菌习性引起的临床表现隐球菌易侵袭中枢神经─脑炎（一）病原菌习性引起的临床表现五、侵袭性真菌感染的临床表现与基础病变无直接相关，排除凝血

5、功能障碍1.气管内出血3.胆道出血2.创口内出血4.泌尿道出血（二）不明原因出血五、侵袭性真菌感染的临床表现侵犯支气管壁，溃破渗出、真菌菌丝和坏死组织共同形成假膜，可致该部位气道阻塞。发现气管支气管粘液柱和坏死组织应进行组织学检查找真菌。ClarkeA（1）气管内出血五、侵袭性真菌感染的临床表现侵犯胆道壁，溃烂出血渗出、真菌菌丝和坏死组织共同形成假膜。（2）胆道出血五、侵袭性真菌感染的临床表现（三）广谱抗生素治疗无效的高热五、侵袭性真菌感染的临床表现无定位征象能排除电解质紊乱能排除间质性脑水肿（四）意识改变→意识障碍五、侵袭性真菌感染的临床表现复视（支配眼外肌的神经受累）视

6、物模糊→失明（眼内炎）（五）突发视力障碍五、侵袭性真菌感染的临床表现密集分布躯干、四肢，胸腹部常见半透明，直径0.5-2mm经有效抗真菌治疗后48小时消退不留痕迹，仅少量脱屑念珠菌血症发生率为40%，有一定诊断价值（六）念珠菌皮疹五、侵袭性真菌感染的临床表现（六）念珠菌皮疹五、侵袭性真菌感染的临床表现肠道菌群紊乱，球/杆比失调伪膜性肠炎（艰难梭状芽孢杆菌感染）腹泻症状明显（＞1000mL/d)迅速发展为全身侵袭性真菌感染（七）腹泻五、侵袭性真菌感染的临床表现无器质性心脏病→心力衰竭无哮喘史→哮喘样发作不明原因肝功能衰竭无明显诱因出现胃肠功能衰竭（八）器官功能异常五、侵袭性真

7、菌感染的临床表现颅内真菌感染CT表现（九）影像学改变五、侵袭性真菌感染的临床表现肺部真菌感染CT表现HalosignNon-specificconsolidationAircrescentsign（九）影像学改变五、侵袭性真菌感染的临床表现肺部真菌感染CT表现凝固性坏死急性出血（九）影像学改变六、侵袭性真菌感染的诊断（一）侵袭性真菌感染临床诊断分类定植状态拟诊病人临床诊断确诊病人六、侵袭性真菌感染的诊断念珠菌和曲霉菌在感染方式上具有显著差异。侵袭性念珠菌病发病的一个非常重要的前提因素就是念珠菌定植,尤其是在上呼吸道