淋巴细胞免疫疗法(lit)知情同意书

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1、淋巴细胞免疫疗法（LIT）知情同意书患者姓名________性别____年龄____病历号________身份证号________________________配偶姓名________性别____年龄____身份证号_____________________________主诊医生已告知我患有________________________________疾病，需作淋巴细胞免疫疗法（LIT），我已知晓以下注意事项：1、具有做淋巴细胞免疫疗法（LIT）的适应症；2、需抽配偶静脉血20ml左右，用于淋巴细胞分离液分离提取出淋巴细胞；3、需在患者左右前臂多点皮下或皮内注射，共注射6-8个点

2、；4、注射后局部可能出现3-10mm不等红润硬结，第一次注射后皮肤反应可能较重；5、每疗程4次，每次间隔2-3周注射一次，若第一疗程后未产生封闭抗体可根据情况需要进行下一疗程免疫治疗；6、虽然淋巴免疫疗法（LIT）疗效好，成功率可达90%，但仍有不成功病例，因此，对此项技术应科学客观的对待。7、其它______________________________________________________________________患者确认签字（手印）日期：年月日患者配偶签字（手印）日期：年月日