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时间:2017-12-31
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1、引流管滑脱原因分析认知病患行政/流程对患者的评估不足坐起时无保护意识对患者宣教不到位引流管固定不牢患者坐起未保护引流管固定引流瓶时未预留出活动范围固定材质不良自主活动频繁活动幅度过大未遵循引流管护理常规行为对患者的活动度判断不准确无保护意识引流管滑脱计划:1、组织科室人员共同讨论分析。2、定出妥善的固定方法3、定出科室宣教流程措施:1、引流管再次胶布固定,并标明刻度,班班交接。2、固定引流管时要预留出患者的活动范围,不可过紧。3、体位改变时需先放置好各种管道,严防脱出,管道多的患者两人协助。4、每班评估
2、管道的固定情况。5、对于清醒患者做好宣教。一、事件描述患者:性别:年龄:月 病历号:诊断:修补术,留置有胸腔引流管。上抱时,胸腔引流管意外脱出。通知医生给予局部刀口处理,观察呼吸情况。患儿生命体征平稳,未对患儿造成伤害。次日拍片无胸腔积液。二、原因分析1、对病人宣教部到位2、对病人评估不到位,3、引流管固定不牢,体位改变时没有做好保护。4、引流管固定时要预留出病人的活动空间。5、护理小患者不够细致。三、整改措施1、引流管再次胶布固定,并标明刻度,班班严格交接。2、固定引流管时要预留出患者的活动范围,不可
3、过紧。3、体位改变时需先评估各种管道,严防脱出,管道多的患者两人协助。4、每班评估管道的固定情况。5、对于清醒患者做好宣教。
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