高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表

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1、高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□家庭膳食1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋　　　　个咸鱼　　　　虾皮　　　　虾米　　　　方便面　　　　豆腐乳　　　　

2、咸菜　　　　辣椒酱　　　　虾酱　　　　甜面酱　　　　豆瓣酱　　　　随访日期年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□体征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）／／日饮酒量（两）／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□下次随访日期随访医生签名高血压与食盐摄入量相关因素调查表姓名：编号□□□-□□□□□食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没

3、有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？2过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？3过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？食盐摄入量（克/天）个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）进食次数次/天次/周次/月平均每次食用量(克)咸蛋　　　　个咸鱼　　　　虾皮　　　　虾米　　　　方便面　　　　豆腐乳　　　　咸菜　　　　辣椒酱　　　　虾酱　　　　甜面酱　　　　豆瓣酱　　　　调查日期年月日调查方式1门诊2家庭3电话体

4、征血压（mmHg）生活方式指导日吸烟量（支）／日饮酒量（两）／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重食盐摄入量（克/天）心理调整1良好2一般3差□调查医生签名