高脂血症中医证候调查表

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1、高脂血症中医证候调查表　　　　　编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日项目调查医院：病例号：其本情况姓名：性别：年龄：职业：住址：病史调查现病史：既往史：口冠心病口脑血管疾病□慢性肾病□其它　　危险因素调查：家族史：生活方式：口饮酒口吸烟□喜食肥甘□少运动□心情抑郁合并其它代谢疾病：□高血压病□糖尿病□脂肪肝□代谢综合征辅助检查必查：□血脂：TCTGLDLHDL□身高：cm　□体重：Kg□腰围：cm□体重指数：□血糖：□血压：选查：□血液流变学：□载脂蛋白：中医证候条目□01.形体肥胖（）□02.心悸（）□03.胸闷（）

2、□04.头晕（）□05.头痛（）□06失眠多梦（）□07.耳鸣（）□08.健忘（）□09.面唇色淡（）□10.神疲乏力（）□11.头身困重　（）□12.肢体麻木（）□13.五心烦热（）□14.潮热盗汗（）□15.自汗（）□16.懒言（）□17.气短（）□18.脘腹胀满（）□19.便溏（）□20.食欲不振（）□21.善太息（）□22.急躁易怒（）□23.胁痛（）□24.情志抑郁（）□25.口干口苦　　（）□26.多饮（）□27.夜尿多（）□28.溲赤（）□29.便秘　（）□30.腰膝酸软（）□31.浮肿　（）□32畏寒肢冷　（）□33.舌淡（）□34.舌淡胖边有痕（）

3、□35.舌红或暗红（）□36.舌淡黯或紫暗（）□37.苔白（）□38.苔黄（）□39.少苔或无苔（）□40.苔腻（）□41.苔厚（）□42.脉弦（）□43.脉滑（）□44.脉涩（）□45.脉濡（）□46.脉迟（）□47.脉沉（）□48.脉数（）□49.脉细（）□50.脉弱（）□51.其它　　（）中医证候评分（附评分表）标准：症状量化分级按无、轻、中、重四级分别计为0、1、2、3分舌象、脉象只分无、有两级，分别计为0分、1分□总分分中医证候单证诊断（调查员填写）签名：　　病位：□肝□脾　□心　□肾　□肺□大肠□胆□胃□其它病性：□气虚证　　□血虚证　　　□阳虚证　　□

4、阴虚证　□气滞证□痰湿证　　□瘀血证　　　□阳亢证□内热证□其它　　中医证候单证诊断（研究员填写）签名：　　单证：□肝气郁证□脾虚证□心气不足　肾气虚□阳虚证　　□阴虚证□气滞证□痰湿证□瘀血证□阳亢证□内热证□其它　复证：□肝郁脾虚□肝肾阴虚□痰瘀内阻□脾肾阳虚□阴虚阳亢□其它　专家审核记录复合证型：　　签名：