腹膜后肿物手术知情同意书

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1、平遥县人民医院腹膜后肿物手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80%的肿瘤是恶性的。不同病人差异很大，临床表现多种多样，主要包括：①占位症状，腹部胀满感，上部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大，症状加剧，并可出现剧烈疼痛；②压迫症状，因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、

2、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等；③全身症状，腹膜后肿瘤发展到一定时期，也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等；④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大，但绝大多数如不治疗预后较差。腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。手术主要目的为切除肿瘤，改善症状。腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度，以及能否根治性切除。手术潜在风险和对策医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同

3、病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)术后出血，需二次手术；4)损伤胰腺，致胰皮肤瘘；5)损伤胆道，致胆瘘；6)损伤胃肠道，致肠瘘；7)损伤脾脏、膈肌，女性子宫、卵巢、输卵管；8)肾、输尿管、膀胱损伤；9

4、)术后腹膜后血肿、感染，严重者死亡；10)术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；11)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；12)术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；1)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；2)肿瘤切除术后复发，远处转移；3)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；4)其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或

5、者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺

6、。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日